Casos  2021  

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CASO  123 (1ra parte (clínica))

18 de abril

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Dr. Reinhard Rodríguez. Residente Dermatopatología. Dr. Sneider Torres Soto, Dra. Carolina Mesa Mesa. Residentes de dermatología. Universidad CES. 

Dra Ana Cristina Ruiz. Profesora Programa de Dermatopatología, Universidad CES.  Medellín, Colombia.

Dra. Camila Montoya. Patóloga- Dermatopatóloga.  MSPBS. Asunción, Paraguay.

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Mujer, 34 años. Placa anular en mano izquierda de una semana de evolución..

Con los datos clínicos suministrados, ¿cuál cree usted es el diagnóstico más probable?

A-   Infección por micobacterias

B-   Loxoscelismo cutáneo

C-   Nódulo del ordeñador / Orf

D-   Ántrax – Carbunco

E-    Espororotricosis

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Segunda parte (histología) 23 abril /  Solución y cierre del caso  30 de abril

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CASO  122

16 de marzo

Dra Vanessa García - Dr. Javier Hernández. Residentes Dermatopatología, Universidad CES.  Mdlln, Col.

Dra. Camila Montoya. Patóloga- Dermatopatóloga.  MSPBS. Asunción, Paraguay.

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Paciente masculino de 73 años quien presenta una pápula perlada con telangiectasias en la región malar derecha de 6 meses de evolución.

Con los datos clínicos suministrados y los hallazgos histológicos, ¿cuál cree usted es el diagnóstico más probable?

A- Carcinoma escamocelular de células claras

B- Carcinoma basocelular de células claras

C- Triquilemoma

D- Carcinoma sebáceo

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Solución y cierre del caso  31 de marzo

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Respuesta

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CBC/ células claras                                    Juan Eduardo Rocha Aguirre

Izikson L, Bhan A, Zembowicz A. Androgen receptor expression helps to differentiate basal cell carcinoma from benign trichoblastic tumors. Am J Dermatopathol. 2005 Apr;27(2):91-5. 

Carcinoma sebáceo                                   Juan Manuel González

CBC/ células claras                                     Jaime Arturo Mejía

CBC/ células claras                                     María Isabel Moreno Vivanco

CBC/ células claras                                     Liza Daniela Paz

CBC/ células claras                                     Jaime Campuzano

CBC/ células claras                                     Mónica Gaviria

CBC/ células claras                                     Juan Carlos Garcés

Carcinoma sebáceo                                   Anónimo

Carcinoma sebáceo                                   Marcela Olaya

CBC/ células claras                                     María Janeth Vargas

CBC/ células claras                                     Juan Téllez

CBC/ células claras                                     Roy García

CBC/ células claras                                     Marcia Kibune

CBC/ células claras                                     Soledad Machado

CBC/ células claras                                     Marithe Gohe

Triquilemoma                                             Carlos Barria

CBC/ células claras                                     Elizabeth Ball

CBC/ células claras                                     Esther Mariela Estrada

CEC/ células claras                                     Elizabeth Milena Arciniegas

CBC/ células claras                                     Thiago Lenoir da Silva

CBC/ células claras                                     Luciana Battipiede

CBC/ células claras                                     Romina Caycho

CBC/ células claras                                     Guimar Jiménez

CBC/ células claras                                     Gerardo Prada Chona

CBC/ células claras                                     Enrique Bellolio

CBC/ células claras                                     Anónimo

CBC/ células claras                                     Uberto Gironzini

CBC/ células claras                                     Esther Condori

CBC/ células claras                                     Paola Carolina Suárez

CBC/ células claras                                     Margarita Oliver

CBC/ células claras                                     Elena Gallego

CBC/ células claras                                     Claudia Maldonado

Carcinoma sebáceo                                   Elizabeth Rodríguez P.

CBC/ células claras                                     Mary Escarabay

CBC/ células claras                                     Gonzalo Eguiguren

CBC/ células claras                                     Margarita Kuri                 

Respuesta

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B. CARCINOMA BASOCELULAR CON CÉLULAS CLARAS (CBC)

El carcinoma basocelular (CBC) es el tipo más frecuente de cáncer no melanoma de la piel (1). Clínicamente consiste en pápulas o nódulos brillantes y nacarados con ulceración o sangrado (2). Su localización más frecuente es en áreas fotoexpuestas como cabeza y cuello (1).

Parece ser que CBC surge de células pluripotenciales en la capa basal de la epidermis con amplia capacidad de diferenciación. Como consecuencia, existe una amplia variedad de subtipos histológicos, (4) siendo uno de ellos la de células claras (Barr y Williamson 1984) (2). Esta es una rara variante de CBC, con pocos casos reportados.

Histológicamente, este caso permite apreciar un CBC con dos componentes (F1); el primero conformado por nidos de células basaloides con un patrón convencional de palizada periférica, retracción del estroma, figuras mitóticas y células apoptóticas (F2, F3). El segundo por un componente de células claras que exhibe citoplasmas claros univacuolados (F4, F7). Ambos patrones histológicos se hallan bien definidos (F2), pero se entremezclan y forman zonas de transición en algunas áreas (F5, F6).  Se realizaron estudios de inmunohistoquímica, observándose nidos de células tumorales reactivos para BER-EP4 y receptores de andrógenos y negativos para EMA (F9). Las tinciones especiales de histoquímica mostraron positividad para glucógeno con tinción de PAS, sensible a la diastasa (PAS-D) (F8).

El tratamiento y pronóstico es igual que el de un carcinoma basocelular convencional.

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A - CARCINOMA ESCAMOCELULAR CON CÉLULAS CLARAS (INCORRECTO)

Se observan nidos con células claras asociados con áreas de diferenciación escamosa, focos de queratinización y perlas córneas; asimismo, no hay expresión del marcador BER-EP4.

C - TRIQUILEMOMA (INCORRECTO) (Ver caso 23).

D – CARCINOMA SEBÁCEO (INCORRECTO) (Ver caso 121)

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BIBLIOGRAFÍA

1. Sarma DP, Olson D, Olivella J, et al. Clear cell Basal cell carcinoma. Patholog Res Int. 2011;2011:386921.   Free Text Link   

2. Forman SB, Ferringer TC. Clear-cell basal cell carcinoma: differentiation from other clear-cell tumors. Am J Dermatopathol. 2007;29(2):208-209.  PubMed

3. Fernández-Aceñero MJ, Cenjor C, Córdova S. Clear cell basal cell carcinoma with pulmonary metastasis: case report and literature review. Am J Dermatopathol. 2011;33(4):379-382.  PubMed

4. Kim DOY, Cho SB, Chung KY, et al. Clear cell basal cell carcinoma with sialomucin deposition. Yonsei Medical Journal. 2006;47(6):870–872.  Free Text Link 

CASO  121

16 de febrero 

Dr. Juan Eduardo Rocha - Dr. Reinhard Rodríguez. Residentes Dermatopatología. Universidad CES. Mdlln, Col.

Dra. Camila Montoya. Patóloga-Dermatopatóloga. MSPBS. Asunción, Paraguay.

Caso y fotos clínicas cortesía Dra. Ana Milena Toro - María Cristina Trujillo. Dermatólogas UPB. Mdlln, Col

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Paciente femenina de 77 años que presenta una lesión tumoral en el antebrazo derecho de 2 meses de evolución, con crecimiento rápido, dolorosa y de sangrado fácil.

Con los datos clínicos e histológicos suministrados ¿Cuál cree usted es el diagnóstico más probable?

A. Carcinoma basocelular con diferenciación sebácea

B. Adenoma sebáceo

C. Sebaceoma

D. Carcinoma sebáceo

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Solución y cierre del caso  25 de febrero

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Respuestas  

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Carcinoma sebáceo                                  Jaime Campuzano

Carcinoma sebáceo                                  Alicia Benavides Mendoza

Sebaceoma                                                Anónimo

CBC/ diferenciación sebácea                  Milena Arciniegas                  

Sebaceoma                                                Fernando Cabo Gómez

EMA positivo en sebocitos maduros y negativo en células germinales

Carcinoma sebáceo                                   Soledad Machado

Carcinoma sebáceo                                   Elena Gallego

Carcinoma sebáceo                                   Kharla Pizarro

Sebaceoma                                                  Jaime Arturo Mejía

CBC/ diferenciación sebácea                    Gerardo Prada

Carcinoma sebáceo                                   José Abraham Jaramillo O.

Carcinoma sebáceo                                   Elizabeth Ball

Carcinoma sebáceo                                   Vanessa García Valencia

CBC/ diferenciación sebácea                    María Isabel Moreno Vivanco

Carcinoma sebáceo                                   Heliana Botello

Carcinoma sebáceo                                   Mayra Rochael 

Carcinoma sebáceo                                   Mary Escarabay

CBC/ diferenciación sebácea                    Carlos Barria

Carcinoma sebáceo                                   Sandra Quijano Moreno

Sería interesante ver la IHQ para adipofilina

Sebaceoma                                                 Jesús Cuevas Santos

Carcinoma sebáceo                                   Graciela Carabajal

Sebaceoma                                                 Mónica Ruiz Ballón

Carcinoma sebáceo                                   María del Mar Lorido

Carcinoma sebáceo                                   Clara Jaramillo

Carcinoma sebáceo                                   Marcia Kibune

Carcinoma sebáceo                                   Marcela Olaya

Carcinoma sebáceo                                   María de la Paz Rosas C.

Carcinoma sebáceo                                   Carmen Camauta

Carcinoma sebáceo                                   Diana Verónica Posso

Carcinoma sebáceo                                   Esther Mariela Estrada

Solicitar tinción especial para lípidos

Carcinoma sebáceo                                   Gonzalo Eguiguren

CBC/ diferenciación sebácea                    Bertha Yulieth Garzón Mora

Carcinoma sebáceo                                   Sabrina Herrera

Respuesta

D. Carcinoma sebáceo (CS)

Se presenta usualmente en adultos, edad media de 60 a 70 años y predomino femenino 1. Puede ocurrir virtualmente en cualquier lugar donde se encuentren glándulas sebáceas. Sin embargo, el CS ocular y periocular es mucho más frecuente que su homólogo por fuera de cabeza y cuello. Este caso resalta por una presentación clínica inusualmente llamativa por su tamaño y localización (F1 y F2) 1.

Histológicamente, el CS se presenta como una neoplasia epitelial dispuesta en patrón lobular (F3 y F4), compuesta por células poligonales de aspecto basaloide con atipia citológica y elevado índice mitótico con mitosis atípicas (F7 y F8). El grado de diferenciación de esta neoplasia radica en la identificación de sebocitos maduros con su citoplasma multivacuolado característico y la presencia de ductos sebáceos en la lesión (F5 y F6). La marcación inmunohistoquímica con EMA permite identificar la diferenciación sebácea madura, como en este caso que muestra positividad en patrón microvesicular en los sebocitos tumorales (F9 y F10). Otros marcadores útiles para identificar diferenciación sebácea incluyen receptor de andrógenos y adipofilina 2, 3.

Cada vez se hace más importante identificar aquellos casos de CS extraocular asociados al síndrome de Muir–Torre, variante fenotípica del síndrome de Lynch que aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias malignas 4,5.

A. Carcinoma basocelular con diferenciación sebácea: Histológicamente se distingue de este último por la ausencia de empalizada periférica, retracción epitelio-estromal y características nucleares. Sin embargo, puede resultar en un diagnóstico diferencial difícil en pequeñas biopsias, por lo que el uso de marcadores de inmunohistoquímica tipo BerEP4 pueden ser de utilidad.

B. Adenoma sebáceo: Se logra hacer el diagnóstico diferencial gracias a las características de neoplasia benigna que presenta esta lesión, ausentes en el CS.

C. Sebaceoma: Resulta ser un escenario similar a la opción anterior. No obstante, los sebaceomas pueden tener índices mitóticos ligeramente elevados sin considerarse atípico, por lo que siempre es recomendable evaluar los demás criterios de malignidad (patrón de infiltración, mitosis atípicas, necrosis) en una biopsia adecuada.

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REFERENCIAS

1. Gaitán M, Trujillo MC, Toro AM, Restrepo R. Tumor exofítico en antebrazo. Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica 23, no. 1 (2015): 77-79. Free text link

2. Boecker W, Reusch M, Mielke V, et al. Twenty-Eight Cases of Extraocular Sebaceous Carcinoma: A Correlative Clinicopathological and Immunohistochemical Analysis of Extraocular Sebaceous Carcinomas and Benign Sebaceous Gland Tumors. The American Journal of Dermatopathology 43.2 (2021): 93-102. Pubmed. 

3. Plaza JA, Mackinnon A, Carrillo L, Prieto VG, Sangueza M, Suster S. Role of immunohistochemistry in the diagnosis of sebaceous carcinoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Am J Dermatopathol. 2015 Nov;37(11):809-21. Pubmed 

4. Flux K. Sebaceous Neoplasms. Surg Pathol Clin. 2017 Jun;10(2):367-382. Pubmed

5. Konstantinova AM, Kastnerova L, Michal M, Kolm I, Kazakov DV. Sebaceous Tumors of the Skin: A Study of 145 Lesions From 136 Patients Correlating Pathologic Features and DNA Mismatch Repair Staining Pattern. The American Journal of Dermatopathology. 2021 Mar 1;43(3):174-81.  Pubmed

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CASO  120

18 de enero 

Dr. Reinhard Rodríguez y Dr. Javier Hernández. Residentes Dermatopatología, Universidad CES.  Dra. Camila Montoya. Patóloga- Dermatopatóloga.  MSPBS. Asunción, Paraguay.

Caso y fotos clínicas cortesía Dra. Carolina Velásquez. Profesora Dermatología Universidad CES. Mdlln, Col

Paciente masculino de 85 años quien presenta mácula hiperpigmentada en la frente. 

¿Cuál cree usted es el diagnóstico más probable?

A. Queratosis actínica pigmentada

B. Lentigo solar

C. Nevus displásico

D. Lentigo maligno

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Solución y cierre del caso  30 de enero

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Respuestas  

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Lentigo solar                               Vanessa García Valencia

Lentigo maligno                          Ana Sanín

Lentigo solar                               Marco Mazzotta

Lentigo maligno                          Carlos Cortés Caballero

Lentigo solar                               Anónimo

Lentigo solar                               Carlos Barria

Lentigo maligno                          Sabrina Viviana Herrera

Lentigo solar                               Fernando Cabo Gómez

Con hiperplasia melanocítica actínica

Acant. Cel. grandes                   Graciela Carvajal

Q. A. pigmentada                       Gerardo Prada

Lentigo solar                               Jaime Arturo Mejía

Q. A. pigmentada                       Juan Manuel González Calle

Lentigo maligno                         Francisco Javier Merino

Lentigo solar                               Elizabeth Milena Arciniegas

Lentigo solar                               José Abraham Jaramillo

Lentigo solar                               Guimar Jiménez

Q. A. pigmentada                       Alicia Benavides Mendoza

Lentigo solar                               Esther Mariela Estrada

Lentigo solar                               Marcela Olaya Posada

Q. A. pigmentada                       Jaime Campuzano

Lentigo solar                               Víctor León

Lentigo solar                               Anónimo

Lentigo solar                               Anónimo

Lentigo solar                               Marcia Kibune

Lentigo solar                              María del Consuelo Gómez

Lentigo solar                              Fernando Brenner

Lentigo solar                              Gonzalo Eguiguren

Lentigo solar                              Mariano Jaramillo Dueñas

Lentigo solar                              Jaqueline Hernández           

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Respuesta

C. Lentigo solar (LS)

Es uno de los trastornos pigmentarios adquiridos más frecuentes, desencadenado por la exposición solar crónica y la contaminación medioambiental. Se observa frecuente en zonas fotoexpuestas como la cara, la región dorsal de las manos y la espalda, en pacientes de edad de ambos sexos y con fototipos claros (1). Su aparición en zonas no fotoexpuestas o edades más tempranas suele asociarse con síndromes hereditarios. Estudios han demostrado que la exposición crónica a los rayos UVB induce daño en el ADN de los queratinocitos los cuales incrementan la producción de citoquinas proinflamatorias (TNF-α) que lleva a la activación de los melanocitos periféricos, melanogénesis y pigmentación del estrato basal (2).

Clínicamente, se manifiesta como una mácula hiperpigmentada de bordes bien definidos, con una distribución homogénea del pigmento y discreto aumento del patrón reticulado. Es infrecuente la presencia de bordes activos, alteraciones en la distribución del pigmento o alteraciones vasculares. La dermatoscopia permite un adecuado seguimiento y detección temprana de cualquier anormalidad. Los LS suelen presentarse de forma múltiple, pudiendo exhibir distintos tamaños y colores, generalmente relacionados una piel con marcado fotodaño (F1), (1, 2).

En el estudio histológico, se observa una lesión de límites precisos, caracterizada por un aumento de la pigmentación basal y elongación de la red de crestas. En algunos casos se aprecia ligera acantosis y diversos grados de elastosis solar (F2-F4). Con mayor aumento se reconoce incremento en el número de melanocitos, los cuales se distribuyen en el estrato basal de manera individual, sin formación de nidos ni ascenso a estratos superiores de la epidermis. Los queratinocitos presentan aumento del pigmento, sin atipia citológica, ni elevación del índice mitótico o trastornos de la maduración. Algunos LS pueden exhibir queratinocitos con aumento de la relación núcleo-citoplasma, pudiendo solaparse con acantomas de células grandes, reforzando la idea de algunos autores de que ambas entidades corresponden a un mismo espectro de lesión. Con las tinciones de inmunohistoquímica con SOX10 se confirma el aumento de la densidad de los melanocitos sin formación de nidos ni evidencia de ascenso pagetoide significativo o un patrón confluente (2, 3). (F8 y F9).

Los LS presentan características histológicas distintas dependiendo del tiempo de evolución de la lesión. Las lesiones tempranas suelen no presentar la típica elongación de la red de crestas y un ligero aumento de la pigmentación. A medida que la lesión envejece se acentúan los cambios clásicos descritos y finalmente se pueden observar cambios regresivos como el infiltrado linfocítico similar a la queratosis liquenoide benigna (4).

A. Queratosis actínica pigmentada (QAP)(incorrecto): Es uno de los diagnósticos diferenciales más importantes. Clínicamente, la QAP se distingue por la presencia de descamación superficial y cambios vasculares que distan del aspecto usual de LS. Microscópicamente existen ciertas dificultades a la hora de distinguir los cambios displásicos del epitelio con los cambios asociados a la fotoexposición crónica, tanto en los queratinocitos como en los melanocitos. Una clave diagnóstica es que los cambios displásicos casi siempre se relacionan con trastornos en la maduración de la epidermis, por lo general con paraqueratosis e hipogranulosis. Además, la queratosis actínica pigmentada generalmente se asocia con atrofia epidérmica y no se relaciona con un aumento en el número de melanocitos. Los estudios de inmunohistoquímica con SOX10/P40 pueden ser útiles en casos de dificultad.  

C. Nevus displásico(incorrecto): Se descarta fácilmente ya que la lesión no presenta nidos de melanocitos ni los cambios arquitecturales típicos.

D. Lentigo maligno (incorrecto): Ver caso 92

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Bibliografia

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1. Goorochurn R, Viennet C, Granger C, et al. Biological processes in solar lentigo: insights brought by experimental models. Exp Dermatol. 2016 Mar;25(3):174-7.   Free text link

2. Imokawa G. Melanocyte Activation Mechanisms and Rational Therapeutic Treatments of Solar Lentigos. Int J Mol Sci. 2019 Jul 26;20(15):3666.   Free text link

3. Black WH, Thareja SK, Blake BP, et al. Distinction of melanoma in situ from solar lentigo on sun-damaged skin using morphometrics and MITF immunohistochemistry. Am J Dermatopathol. 2011 Aug;33(6):573-8.   Pubmed

4. Andersen WK, Labadie RR, Bhawan J. Histopathology of solar lentigines of the face: a quantitative study. J Am Acad Dermatol. 1997 Mar;36(3 Pt 1):444-7.   Pubmed

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