CASO 25

15 de noviembre 2015

Dr. Nathalii Díaz. Residente III de dermatología,  Universidad del Valle. Cali. Colombia.

Paciente anciano con lesión en mejilla derecha. Contorno irregular con zonas papulares pigmentadas y otras hipopigmentadas ligeramente queratósicas. Dx. Clínico carcinoma basocelular pigmentado / queratosis seborreica. El diagnóstico más probable es:

a. Queratosis actínica liquenoide

b. Melanoma in situ

c.  Queratosis liquenoide benigna

d.  Queratosis seborreica

e.  Eritema fijo pigmentario

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Queratosis actinica liquenoide          Esther Mariela Estrada

Benign lichenoid keratosis,                Jaime A. Mejía

partly regressive type (?)

Queratosis liquenoide benigna         Verónica Posso

Queratosis liquenoide benigna         Carlos Cortés Caballero

Queratosis liquenoide benigna         Jairo Mesa Cock

Queratosis actínica liquenoide           Clara Jaramillo

QUERATOSIS LIQUENOIDE BENIGNA (KLB)

La KLB (liquen plano like- queratosis)  es una lesión frecuente. Generalmente el diagnóstico clínico suministrado es el de carcinoma basocelular, queratosis actínica, enfermedad de Bowen, o una queratosis seborreica irritada.

Se cree que representa una respuesta inmunológica o de regresión frente a una lesión epidérmica prexistente (lentigo y raramente una queratosis seborreica). El inmunofenotipo es inicialmente de estipe T, siendo posteriormente de tipo B.

Clínicamente se presenta como una pápula descamativa, solitaria, bordes definidos, asintomática, localizada principalmente en tronco (región preesternal), extremidades y cara.  Es más frecuente en mujeres adultas.La dermatoscopia puede mostrar areas de regresión similares a las observadas en un melanoma.

A la histopatología se han descrito 5 subtipos -  clásico, ampolloso, con infiltrado linfoide atípico, temprana y tardía o atrófica - que mezlan en proporciones variables las siguientes características: acantosis con papilomatosa e infiltrado linfocitario liquenoide (F1- F2). La epidermis con frecuencia presenta queratinocitos necróticos abundantes (F4-F6). Hay además hipergranulosis e hiperqueratosis. Puede haber paraqueratosis, infiltrado inflamatorio con eosinófilos, neutrófilos y células plasmáticas dispersas y, a veces con suerte, se observa la presencia de un lentigo o una queratosis seborreica residual en el epitelio adyacente.

Siempre que se evalua una KLB debe tenerse mucho cuidado con los diagnósticos diferenciales. A diferencia de la queratosis actínica liquenoide, la KLB no presenta displasia significativa epitelial basal (F3). Sin embargo siempre existe el peligro de confundir los cambios reactivos inducidos por el infiltrado inflamatorio con una lesión neoplásica epitelial o melanocitica. Lo contrario también es posible, particularmente con respecto a las lesiones melanociticas malignas que pueden quedar ocultas en el infiltrado. En relación con la queratosis seborreica irritada esta se puede descartar por la ausencia de queratoquistes córneos y remolinos epiteliales (eddies). El liquen plano convencional y el eritema fijo pigmentario no muestra tanta acantosis y papilomatosis, siendo el cuadro clínico muy diferenre.

En conclusión, el diagnóstico de KLB no se debe hacer si no se conoce la información clínica relevante al caso.

Referencias

• Morgan MB, Stevens GL, Switlyk S. Benign Lichenoid Keratosis A Clinical and Pathologic Reappraisal of 1040 Cases. Am J Dermatopathol 2005;27:387–392.   PubMed.

• Kim HS, Park EJ, Kwon IH, et al. Clinical and Histopathologic Study of Benign Lichenoid Keratosis on the Face. Am J Dermatopathol 2013;35:738–741.   PubMed.

• Bayer-Garner IB, Ivan D, Schwartz MR, Tschen JA. The immunopathology of regression in benign lichenoid keratosis, keratoacanthoma and halo nevus. Clin Med Res. 2004;2(2):89-97. Fre Text Link

• Prieto VG1, Casal M, McNutt NS. Lichen planus-like keratosis. A clinical and histological reexamination. Am J Surg Pathol. 1993 Mar;17(3):259-63.   PubMed.

CASO 24

1 de noviembre 2015

Dr. Natalia Valderrama. Residente III de dermatología,  Universidad del Valle. Cali. Colombia.

Mujer de 50 años. Lesión quística con poro central en piel de la mejilla. El diagnóstico más probable es:

a. Acantoma de la vaina pilar

b. Nevus comedónico

c.  Tricofoliculoma

d. Poro dilatado (Winer)

e. Quiste epidérmico

Respuesta 15 de noviembre 2015

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Poro dilatado (Winer)             Clara Jaramillo

Poro dilatado (Winer)             Jairo Mesa

Tricofoliculoma                       Gerardo Prada

Quiste epidermoide               Olga Lucia Castaño

Poro dilatado de Winer          Sandro Casavilca 

Dilated poro of Winer             Jaime Arturo Mejía

Poro dilatado de Winer          Julia Mesa

Poro dilatado (Winer)             Pablo José Erráez

Poro dilatado de Winer          Juan Manuel González

Poro dilatado                           Esther Mariela Estrada

Poro dilatado de Winer          Verónica Posso

Poro dilatado de Winer          Ricardo Rueda

PORO DILATADO DE WINER (PDW).

El PDW  es una lesión  benigna con diferenciación infundíbulo folicular (Louis H. Winer 1954). Usualmente se presenta como un gran comedón solitario. La mayoría de las veces se ubica en la cara o el cuello, afectando más a hombres que a mujeres. A diferencia del nevus comedónico, el PDW es una enfermedad de adultos.

Clínicamente se observa una pápula bien delimitada no indurada de color marrón o negro, que presenta un poro central el cual puede contiene gran cantidad de queratina (F1).

La histopatología consiste en una lesión quística que se conecta con la epidermis por un ostium, delineada por epitelio escamoso estratificado, con capa granulosa y perdida de las estructuras pilosas y sebáceas, haciendo entonces fácil su diferenciación con el tricofoliculoma (F2). La amplia apertura en la superficie (poro) hace que la mayoría de los PDW no se rompan y por lo tanto el infiltrado inflamatorio en la dermis adyacente es escaso o inexistente (F3, F4). A diferencia del quiste epidérmico, el PDW muestra adelgazamiento del epitelio de recubrimiento únicamente en su porción cerca al ostium y a partir de su tercio superior hacia la profundidad, se presenta clara acantosis del epitelio de la pared y proliferación del mismo en bandas digitiformes irregulares en la dermis adyacente (F4-F6).

Vale la pena mencionar que cuando un quiste epidérmico se rompe y evoca en consecuencia una respuesta inflamatoria aguda y crónica, esta puede inducir el epitelio del quiste original, produciendo una proliferación escamosa muy similar a la de un PDW, haciendo el diagnóstico histológico muy difícil, o aún imposible en biopsias pequeñas.

Finalmente, el acantoma de la vaina pilar  es más acantomatoso que el PDW, presentando diferenciación divergente hacía varias estructuras foliculares.

El tratamiento consiste en la resección quirúrgica de la lesión.

Referencias:

• Mittal R R, Sethi P S, Jha A. Dilated pore of winer. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2002;68:239-40.  Free textLlnk

• Steffen C. Winer's dilated pore: the infundibuloma. Am J Dermatopathol. 2001 Jun;23(3):246-53.   PubMed

CASO 23

15 de octubre 2015

Dr. Marcelo Toro. Residente de Patología,  Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador.

Mujer adulta con pequeña lesión nodular en labio superior dereccho. El diagnóstico más probable es:

a. Carcinoma sebáceo

b. Carcinoma basocelular de célula clara

c. Hidradenoma de células claras

d. Triquilemoma

e. Acantoma células claras

Respuesta 31 de octubre 2015

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Hidradenoma de células claras       Anónimo

Acantoma de células claras              Jaime A. Mejía

Hidradenoma de células claras       Carlos Cortés Caballero

Triquilemoma                                     Gerardo Prada

Hidradenoma de células claras       Jairo Mesa

Hidradenoma de células claras       Juan Manuel González

Triquilemoma                                     Gabriel Varela

Hidradenoma de células claras       Carlos Cortés

Triquilemoma                                     Clara Jaramillo

Hidradenoma de células claras       Esther Mariela

Triquilemoma                                     Julia Mesa

Triquilemoma                                     Pedro Vicente Duarte

Hidradenoma de células claras       Anónimo

Acantoma                                            Anónimo

Triquilemoma                                     Pablo José Erráez J.

TRIQUILEMOMA (TQ)

El TQ es una neoplasia epitelial benigna con diferenciación hacia las células de la vaina radicular externa del pelo. Generalmente se presenta como una pequeña pápula en la cara de pacientes de mediana edad o mayores, simulando una verruga viral (F1). TQ múltiples se asocian con el síndrome de Cowden y el nevus sebáceo de Jadassohn.

Histopatológicamente está formado por lóbulos de células epiteliales en continuidad con la epidermis, centrados alrededor de uno o varios folículos pilosos (F2). Los lóbulos muestran bordes bien definidos; las células son poligonales con núcleos ovales uniformes y citoplasma claro rico en glucógeno (F3, F4, F5). A diferencia del acantoma de células claras, no muestra un patrón psoriasiforme, ni exocitosis de neutrófilos. No hay ningún tipo de atipia o pleomorfismo, permitiendo hacer fácilmente el diagnóstico diferencial con tumores malignos de células claras como algunas variantes de carcinoma basocelular, carcinoma triquilemal y sebáceo (F3). Sin embargo existe una variante desmoplásica, que en una biopsia limitada, puediera confundirse fácilmente con un tumor epitelial maligno.

Los lóbulos epiteliales están limitados por una capa de células que forman una empalizada periférica, cuyos núcleos presentan polaridad inversa (alejados de la membrana basal), estando esta última engrosada (F5, F6). La epidermis muestra hiperqueratosis, hipergranulosis que recuerda la observada en una verruga viral y focos de paraqueratosis (F7, F8). A diferencia del hidradenoma de células claras y el poroma (casos 18 y 21) no se observan conductos con las coloraciones de HE, PAS-D e inmunohistoquímica con EMA y CEA. El TQ es frecuentemente CD34 positivo. Otro diagnóstico diferencial del TQ es el tumor del infundíbulo folicular (caso 7).

1. Herráiz M, Martín-Fragueiro LM, Tardío JC. Trichilemmoma arising in the nasal vestibule: Report of three cases with special emphasis on the differential diagnosis. Head Neck Pathol. 2012; 6(4):492-5.  Free text link.     

2. Maher EE, Vidal CI. Trichilemmoma. Cutis. 2015;96(2):81;104;105;106.  Free text link.

CASO 22

1 octubre 2015

Dra. Camila Montoya. Residente de Anatomía Patológica. Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción. Asunción - Paraguay. Caso clínico cortesía Dr. Ernesto Peña S. Dermatólogo, Clínica Medellín. Medellín, Colombia.

Mujer, 40 años. Dos nódulos frontales, sólidos, firmes, bien delimitados, adheridos al plano óseo subyacente. Un año de evolución. Recibió tratamiento local con infiltración de triamcinolona, posteriormente depresion cutánea atrófica.

 El diagnóstico más probable es :

a. Tumor desmoide

b. Pilomatrixomas

c. Tumor de anexos

d. Osteomas

e. Exostosis

Respuesta 15 de octubre 2015

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Osteoma                       Jairo Mesa

Osteoma NOS  (check with films)            Jaime A. Meía

Osteoma                       Gabriel Varela

Osteoma                       Julia Mesa

Exostosis (Eburnea)   Esther Mariela Estrada

Osteoma                      Carlos Cortés Caballero

Osteoma

Los osteomas son tumores osteogénicos benignos de crecimiento lento. Se localizan casi exclusivamente en el esqueleto cráneofacial, siendo más frecuentes en los senos paranasales y la mandíbula. Ocasionalmente afectan la tabla osea externa (F1, F2). Están compuestos, por hueso compacto o trabecular y pueden ser únicos o múltiples. Estos últimos cuando se asocian a poliposis colónica hacen parte del síndrome de Gardner.  Se identifican 2 tipos A) periférico (periosteal), derivado del periostio y B)  medular, derivado del endostio.

Histológicamente se caracterizan por presentar dos patrones:  El  trabecular, con presencia de trabéculas óseas maduras interpuestas con medula ósea normal rodeadas por un margen de hueso trabecular y el tipo compacto también conocido como “yvory” o” exostosis ebúrnea”, compuesto por hueso laminar maduro, como en este caso (F3-F5).

El diagnóstico diferencial  clínico e histológico se plantea con las exostosis osteocartilaginosas (osteocondromas) únicas o múltiples, que son crecimientos superficiales de tejido óseo compacto y trabecular con recubrimiento de tejido cartilaginoso normal.(1),(2),(3). Ver microfotografías abajo.

Es entonces incorrecto denominar estas lesiones como exostosis.

Bibliografía

1. Torre AI, Mex AN, Ibarra A, et al. Peripheral osteoma of the mandible: case report and review of the literature. J Cranio-Maxillofacial Surg. 2005;33(4):276–81. Link. 

2. Orabona GDA, Salzano G, Iaconetta G, et al. Facial osteomas : fourteen cases and a review of literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19:1796–802.  Free Text Link.

3. Larrea-Oyarbide N, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, et al. Osteomas of the craniofacial region: A case series and review of literature. Indian J Plast Surg. 2013;46(3):479. Free Text Link.