Casos  2020

segunda parte 

CASO  119

13 de diciembre 

Dr. Reinhard Rodríguez y Dra. Vanessa García Valencia. Residentes Dermatopatología, Universidad CES.  Dra. Camila Montoya. Patóloga- Dermatopatóloga.  MSPBS. Asunción, Paraguay.

 

Hombre, 30 años, múltiples pápulas asintomáticas, color piel, de 0,4 cc en el pecho. Sin antecedentes familiares. 

¿Cuál cree usted es el diagnóstico más probable?

A. Esteatocistoma múltiple

B. Nevus del folículo piloso

C. Siringomas

D. Quiste velloso eruptivo

Solución y cierre del caso  23 de diciembre

 
F1

F1

F2

F2

F3

F3

F4

F4

F5

F5

Respuestas  23 XII 2020 

Quiste velloso eruptivo                               Sonia Tello

Quiste velloso eruptivo                               Mónica Gaviria

Quiste velloso eruptivo                               Javier Ricardo Hernández M.

Quiste velloso eruptivo                               Griselda de Anda

Quiste velloso eruptivo                               Juan Eduardo Rocha A.

Quiste velloso eruptivo                               Guimar Jiménez

Quiste velloso eruptivo                               María Gloria Mendoza de S.

Quiste velloso eruptivo                               Luciana Battipiede

Quiste velloso eruptivo                               Margarita Torres Cruz

Quiste velloso eruptivo                               Karol Baksai Elespuru

Quiste velloso eruptivo                               Verónica Posso

Quiste velloso eruptivo                               Gerardo Prada

Quiste velloso eruptivo                               Beatriz di Martino

Quiste velloso eruptivo                               Rolando Hernández Pérez

Quiste velloso eruptivo                               Mary Escarabay

Quiste velloso eruptivo                               Mayra Carrijo-Rochael

Quiste velloso eruptivo                               Heliana Botello

Quiste velloso eruptivo                               Magda Jimena Vargas

Quiste velloso eruptivo                               Ramiro Pinedo

Quiste velloso eruptivo                               María Fernanda Tibaduiza

Quiste velloso eruptivo                               Libia Jiménez

Quiste velloso eruptivo                               Alicia Benavides

Quiste velloso eruptivo                               Bertha Julieth Garzón M.

Quiste velloso eruptivo                               Esther Mariela Estrada

Quiste velloso eruptivo                               Enrique Bellolio

Quiste velloso eruptivo                               Gonzalo Eguiguren

Quiste velloso eruptivo                               Fredy Salazar

Quiste velloso eruptivo                               Mónica Ruiz Ballón

Quiste velloso eruptivo                               Liliana de Gracia

Quiste velloso eruptivo                               Elizabeth Milena Arciniegas

Quiste velloso eruptivo                               María del Consuelo Gómez Y.

Quiste velloso eruptivo                               Elizabeth Ball de Picón

Quiste velloso eruptivo                               María del Mar  Lorido

Quiste velloso eruptivo                               Marcia Hamada

Quiste velloso eruptivo                               Víctor León

Quiste velloso eruptivo                               Juan Camilo Barrera Gamboa

Quiste velloso eruptivo                               Víctor Otero

Respuesta

D. Quiste velloso eruptivo  (QVE)

El diagnóstico histopatológico es sencillo. El QVE (Esterly y cols. 1977) corresponde a una lesión quística benigna poco común. Algunos lo consideran un tipo de hamartoma que se diferencia hacia el vello, mientras otros plantean como etiología la oclusión infundibular con retención del pelo y posterior dilatación (1, 2).

Su incidencia es desconocida debido a la dificultad en distinguirlo clínicamente de los quistes infundibulares y esteatocistomas (3). Es frecuente en niños, adolescentes o adultos jóvenes, la mayor parte de forma esporádica, sin predilección por sexo o raza. Rara vez se ha asociado con insuficiencia renal, paquioniquia congénita, displasia ectodérmica anhidrótica e hidrótica y el síndrome de Lowe.

Clínicamente son múltiples pápulas de color amarillento o pardo claro. En ocasiones puede presentar una costra hiperqueratósica central y umbilicada. Las lesiones están localizadas principalmente en tórax, extremidades, región facial e inguinal. (3)

Histológicamente es una lesión quística dérmica (F1), tapizada por epitelio similar a la porción infundibular o del istmo del folículo piloso. El epitelio de revestimiento presenta tres capas de células escamosas, con estrato granular delgado y queratinización compacta (F2-F3). El interior del quiste contiene queratina lamelar condensada y múltiples vellos (F4-F5). Ocasionalmente la pared quística puede estar en continuidad con un folículo piloso rudimentario o con el músculo piloerector (4).

A. Esteatocistomas múltiples: Es el principal diagnóstico diferencial. Corresponde a un síndrome hereditario asociado a la mutación de gen que codifica la queratina 17. Se caracteriza por quistes de paredes delgadas tapizadas por epitelio escamoso estratificado con ribete ondulado similar al ducto sebáceo, sin capa granulosa y con presencia de glándulas sebáceas rudimentarias adosadas a la pared.

Debido a su origen en la unidad pilosebácea, se ha considerado a estas dos entidades como parte de un mismo espectro. Hay casos donde se observen ambos tipos de lesión o lesiones con características híbridas. La inmunohistoquímica ha demostrado ser de utilidad. Los QVE resultan positivos solo para CK17, a diferencia de los esteatocistomas que son positivos para CK10/CK17 (4).

B. Nevus del folículo piloso: Ver Caso 58.

C. Siringomas: Ver Caso 33

Bibliografía

  1. Esterly NB, Fretzin DF, Pinkus H. Eruptive vellus hair cysts. Arch Dermatol 1977;113:5003. Pub Med

  2. Khatu S, Vasani R, Amin S. Eruptive vellus hair cyst presenting as asymptomatic follicular papules on extremities. Indian Dermatol Online J. 2013 Jul;4(3):213-5. Free Text Link

  3. Torchia D, Vega J, Schachner LA. Eruptive vellus hair cysts: a systematic review. Am J Clin Dermatol. 2012 Feb 1;13(1):19-28. Free Text Link

  4. Anand P, Sarin N, Misri R, Khurana VK. Eruptive Vellus Hair Cyst: An Uncommon and Underdiagnosed Entity. Int J Trichology. 2018 Jan-Feb;10(1):31-33. Free Text Link

CASO  118

15 de noviembre (1era parte)

Dr. Reinhard Rodríguez y Dra. Vanessa García Valencia. Residentes Dermatopatología, Universidad CES.  Dra. Juanita Arango Abissad. Residente III de dermatología. Universidad CES.  Mdlln, Col.  Dra. Camila Montoya. Patóloga-Dermatopatóloga.  MSPBS. Asunción, Paraguay.

Caso cortesía Dra. Tatiana González – Dra. Natalia Vélez . Profesoras Programa de Dermatología, Universidad CES. Mdlln, Col.

 

Hombre 39 años. Lesión pigmentada en espalda que ha evolucionado en el transcurso de 1 año. Ver dermatoscopias (F1-F2).

Con los datos clínicos, dermatoscópicos e histológicos (HE) suministrados ¿Cuál cree usted es el diagnóstico más probable?

A. Lentigo solar

B. Halo nevus

C. Melanoma invasor con regresión

D. Queratosis liquenoide benigna

​Inmunohistoquímica 22 noviembre

Solución y cierre del caso 30 de noviembre

 
F1

F1

Agosto 2019: retículo invertido central, con glóbulos escasos en periferia y glóbulos más densos que se van uniendo a nivel central.

F2

F2

Septiembre 2020: Halo homogéneo acrómico en la periferia. Hay pérdida del retículo invertido en el centro y red asimétrica a nivel central.

F3

F3

F4

F4

F5

F5

F6

F6

F7

F7

F8

F8

F9

F9

F10

F10

F11 SOX10

F11 SOX10

F12 MELAN A

F12 MELAN A

F13 HMB45

F13 HMB45

F14 CD3

F14 CD3

F15 CD20

F15 CD20

F16 CD4/CD8

F16 CD4/CD8

F17 P40

F17 P40

Respuestas  15 XI 2020 (1ra parte: Clínica y HE)

Halo nevus                                                       Joseph Arzapalo

Q. L. benigna                                                    Juan Carlos Jaimes Ramírez

M. invasor                                                        Carlos Saldaña Rivas

Halo nevus                                                       Lizza Paz

Halo nevus                                                       Sonia Tello

M. invasor                                                        Isabel Restrepo

Halo nevus                                                       Melissa Alejandra Quintero P.

M. invasor                                                        Soledad Machado

M. invasor                                                        Karol Baksai Elespuru

Q. L. benigna                                                    Juan Felipe Pinilla Hurtado

Halo nevus                                                       Pablo Uribe González

M. invasor                                                        Elizabeth Milena Arciniegas

Halo nevus                                                       Fernando Cabo Gómez

Q. L. benigna                                                    Jesús Cuevas Santos

Q. L. benigna                                                   Beatriz Di Martino

Halo nevus                                                       Marcia Kibune

Halo nevus                                                       Julia Inés Mesa

Halo nevus                                                       Elizabeth Ball de Picón

Halo nevus                                                       Elena Gallego Domínguez

Halo nevus                                                       Javier Ricardo Hernández M.

Halo nevus                                                       Gonzalo Eguiguren Lira

Halo nevus                                                       Enrique Bellolio

M. invasor                                                        Gerardo Prada Ch.

Respuestas  22 XI 2020 (2da parte: Clínica, HE, e IHQ)

Halo nevus                                                       Karol Baksai Elespuru

M. invasor                                                        Elizabeth Milena Arciniegas

Halo nevus                                                       Juan Eduardo Aguirre

Halo nevus                                                       Jesús Cuevas Santos

Halo nevus                                                       Mary Escarabay

Halo nevus                                                       Paula Difilippo

Halo nevus                                                       Enoi Villar

Halo nevus                                                       Julia Inés Mesa

M. invasor                                                        Jaime Campuzano

Halo nevus                                                       Miguel Borje

Halo nevus                                                       Alejandro pineda

Halo nevus                                                       Carlos Barria

Halo nevus                                                       Esther Mariela Estrada

Q. L. benigna                                                   Carmen Camauta

M. invasor                                                        Joseph Arzapalo

Halo nevus                                                       Marcia Kibune

Q. L. benigna                                                   María Elizabeth Rodríguez P.

Halo nevus                                                       María del Consuelo Gómez Y

Respuesta

B. Halo nevus (HN)

Descrito por Sutton en 1916, refiriéndose a un borde o anillo claro alrededor de una lesión cutánea, con predominancia en lesiones melanocíticas. La aparición del halo se correlaciona con el inicio de la regresión de la lesión y finalmente puede conducir a su desaparición completa, dejando una mácula hipopigmentada que con el tiempo puede repigmentarse (1).

El halo nevus se presenta frecuentemente en niños y adultos jóvenes sin distinción de raza o sexo, descrita como una lesión solitaria con localización en tronco y espalda; incluso algunos casos han sido descritos en nevus congénitos. La presentación de lesiones múltiples sugiere mayor riesgo de enfermedades autoinmunes, así como su asociación con vitíligo. El color más frecuente del halo nevus es blanco, sin embargo, existen otros colores como halo rojo con vasos centrales telangiectásicos (2).

La etiología de esta entidad aún es desconocida. Se sabe que existe un aumento en el nivel de quimioquinas CXCL10-CR3 inducidos por IFN-γ, que asociados con el estrés oxidativo contribuyen a la apoptosis y el reclutamiento de linfocitos T CD8+ que contribuyen con la destrucción de melanocitos en el halo nevus (5). Las características clínicas y dermatoscópicas permiten distinguir entre el fenómeno de halo en distintas entidades como nevus melanocíticos benignos, melanomas en regresión y melanocitosis tumoral. (6).

La relación entre el fenómeno de halo nevus y melanoma siempre ha sido un tema de interés. Actualmente se ha sugerido, con limitada evidencia, que la aparición de un halo nevus aumenta el riesgo de melanoma, ya sea en el centro del halo nevus o en otros sitios cutáneos o extracutáneos (4). La presencia de este fenómeno pudiera sugerir una respuesta inflamatoria eficaz contra antígenos melanocíticos que puede ser explotada con inmunoterapia. Sin embargo, las series de casos fallan en demostrar una diferencia real en el pronóstico para aquellos melanomas asociados a halo, en parte debido a la subestimación del nivel de Breslow oscurecido por el proceso inflamatorio (7).

A la dermatoscopia se suele identificar un patrón globular con gránulos de pigmento disperso entremezclado con áreas blancas o en forma globular homogénea y menos frecuente la presencia del patrón en red de pigmento (F1-F2). En ocasiones el componente central del halo nevus, desaparece y deja pigmentación rojiza asociada a vasos telangiectásicos (3).

Histológicamente, se observa piel con presencia de una lesión melanocítica benigna a nivel de la unión dermoepidérmica e intradérmica, acompañada de infiltrado inflamatorio linfohistiocitario difuso que destruye células névicas y dejan restos de pigmento melánico en el proceso inflamatorio, todo en ausencia fibroplasia lamelar. No se reconocen criterios de sospecha como asimetría de la lesión, diseminación pagetoide ni atipia significativa (F3-F10).

Por inmunohistoquímica el infiltrado inflamatorio muestra una población heterogénea entre linfocitos T y B, con predominio para linfocitos T CD4 y CD8+ (F14-F16). Las tinciones con Melan A y SOX10 resaltan los nidos melanocíticos con adecuada simetría y sin evidencia de diseminación pagetoide, entremezclados con el proceso inflamatorio (F11-F12). La tinción con HMB45 en este caso presenta un patrón en degradado, asociado a lesiones benignas (F13). Sin embargo, se describen casos con patrones de tinción aberrantes (positividad intensa, positividad aleatoria, negativos) los cuales pueden hacer necesario el diagnóstico diferencial con melanomas en regresión. En estos casos, los demás criterios clínicos e histológicos permiten distinguir entre estas dos entidades (8). La tinción con p40 resalta queratinocitos basales, sin evidencia de alteración de la unión dermoepidérmica (F17).

A.  Lentigo solar: Si bien los lentigos solares pueden presentar fenómeno de halo, la histología permite distinguirlo por la ausencia de nidos melanocíticos.

C.  Melanoma invasor con regresión: Dermatoscopicamente la ausencia de telangiectasias, patrón velado o diversas tonal en la lesión melanocítica orienta hacia un comportamiento benigno. Microscópicamente, no se reconoce diseminación pagetoide, patrón confluente individual a nivel del estrato basal, ni patrón infiltrativo estromal. Estos criterios se demuestran con la marcación de inmunohistoquímica.

D.  Queratosis liquenoide benigna: Quizá el diagnóstico diferencial más difícil. Se debe revisar minuciosamente el infiltrado inflamatorio denso en cualquier lesión en regresión con el fin de identificar la lesión de origen. En este caso, la demostración de nidos de células névicas y la ausencia de cambios epidérmicos como acantosis, hipergranulosis y daño de interfase vacuolar con cuerpos apoptóticos permiten distinguir entre estas entidades. En caso de dudas, se recomienda complementar con inmunohistoquímica.

Bibliografía:

  1. Aouthmany M, Weinstein M, Zirwas MJ, et al. The natural history of halo nevi: a retrospective case series. J Am Acad Dermatol. 2012 Oct;67(4):582-6.   Pub Med

  2. Kamińska-Winciorek G, Szymszal J. Dermoscopy of halo nevus in own observation. Postepy Dermatol Alergol. 2014;31(3):152-158.  Free text link

  3. Schwartz RJ, Vera K, Navarrete N, et al. In vivo reflectance confocal microscopy of halo nevus. J Cutan Med Surg 2013; 17: 33-8.   Pub Med:

  4. Haynes D, Strunck JL, Said J, et al. Association Between Halo Nevi and Melanoma in Adults: A Multi-Center Retrospective Case Series. J Am Acad Dermatol. 2020 Aug 18: S0190-9622(20)32449-X. Pub Med

  5. Yang Y, Li S, Zhu G, Zhang Q, et al. A similar local immune and oxidative stress phenotype in vitiligo and halo nevus. J Dermatol Sci. 2017 Jul;87(1):50-59. Pub Med

  6. George EV, Kalen JE, Kapil JP, et al. Comparison of the Inflammatory Infiltrates in Tumoral Melanosis, Regressing Nevi, and Regressing Melanoma. Am J Dermatopathol. 2019 Jul;41(7):480-487.  Pub Med

  7. Tas F, Erturk K. Presence of histological regression as a prognostic factor in cutaneous melanoma patients. Melanoma Res. 2016 Oct;26(5):492-6. doi: 10.1097/CMR.0000000000000277. PMID: 27380112.  Pub Med

  8. Ruby, K.N., Li, Z. and Yan, S. (2020), Aberrant expression of HMB45 and negative PRAME expression in Halo Nevi. J Cutan Pathol. Accepted Author Manuscript. https://doi.org/10.1111/cup.13916   Pub Med

CASO  117

15 de Octubre

Dr. Reinhard Rodríguez. Residente Dermatopatología.   Dra. Vanessa García ValenciaResidentes Dermatopatología, Universidad CES. Mdlln, Col.

Dra. Camila Montoya. Patóloga-Dermatopatóloga.  MSPBS. Asunción, Paraguay.

Caso cortesía Dr. Víctor Otero M. MD Dermatólogo UNAM, México. Docente de Médicina en la Universidad del Sinú. Dermatólogo, Montería, Col. 

Hombre 35 años. Lesión alopécica en vertex cuero cabelludo.

Con los datos clínicos e histológicos suministrados ¿Cuál cree usted es el diagnóstico más probable?

​​a. Alopecia sifilítica

b. Liquen plano pilar

c. Alopecia cicatricial central centrifuga

d. Lupus eritematoso discoide

Solución y cierre del caso el 31 de octubre

 
F1

F1

F2

F2

F3

F3

F4

F4

F5

F5

Respuestas 

Al. cicatricial central centrifuga                                       Vanessa García

Alopecia sifilítica                                                                  Nancy Grandez

Liquen plano pilar                                                             Marcia Kibune

Lupus eritematoso discoide                                            Jaime Campuzano

Liquen plano pilar                                                             Anónimo

Al. cicatricial central centrifuga                                       Anónimo

Al. cicatricial central centrifuga                                       Jesús Cuevas Santos

Alopecia sifilítica                                                                  Camilo Alarcón Pérez

Al. cicatricial central centrifuga                                       Esther Mariela Estrada

Al. cicatricial central centrifuga                                       Anónimo

Al. cicatricial central centrifuga                                       Juan Eduardo Rocha A.

Googles

Al. cicatricial central centrifuga                                       Isabel Restrepo

Liquen plano pilar                                                                  Elizabeth Ball de Picón

Liquen plano pilar                                                             Anónimo

Liquen plano pilar                                                             María del Consuelo Gómez

Al. cicatricial central centrifuga                                       Ruth Aybar Cancho

Respuesta

C. Alopecia cicatricial central centrífuga (ACCC).

Descrita inicialmente en 1968 por LoPresti y cols. como una variante de alopecia cicatricial de predominio en vértex, observada en mujeres afrodescendientes con historia de tratamientos para alisado capilar 1,2. Sin embargo, se han descrito casos de ACCC en pacientes sin asociación con el uso de tratamiento de alisado capilar, pacientes masculinos, niños, e incluso pacientes caucásicos; lo cual revela que existen componentes en la fisiopatología fuera de los mecanismos de daño folicular extrínseco que modifican el curso clínico y explican presentaciones inusuales, como en este caso 3.

Actualmente, se considera que la ACCC presenta una etiología multifactorial. Si bien el mecanismo de daño folicular sine qua non corresponde a la descamación prematura de la vaina radicular interna, las causas de este fenómeno aún son desconocidas.

Nuevas investigaciones revelan que el estado profibrótico del paciente, relacionado con la frecuencia de formación de queloides, leiomiomas uterinos, aterosclerosis y esclerosis sistémica; contribuye a la cicatrización exagerada al daño folicular. Este fenómeno se encuentra acentuado en los afrodescendientes debido a ciertos alelos autosómicos dominantes.  Se plantean, además, ciertas alteraciones genéticas como daño en el gen PADI3, el cual se relaciona con el síndrome de pelo impeinable. Esta última entidad comparte con la ACCC el mecanismo de daño prematuro de la vaina radicular interna.

Finalmente, ciertos factores ambientales como medicamentos, cosméticos, productos químicos y las prácticas de cuidado del cabello contribuyen a la enfermedad como detonantes o agravantes 4.

Histológicamente, la ACCC se clasifica como una alopecia cicatricial con infiltrado de predominio linfocítico. Por lo tanto, se debe distinguir de otras entidades como lo son el liquen plano pilar y el lupus eritematoso discoide.

Esta entidad se prefiere evaluar en cortes horizontales de cuero cabelludo ya que se pueden observar cambios focales característicos y ofrece información sobre el grado de compromiso de la entidad. Sin embargo, se puede realizar el diagnóstico con relativa facilidad con ambos tipos de corte 5,6.

La ACCC se caracteriza por un patrón de alopecia cicatricial que se relaciona con una disminución del conteo folicular asociado a pérdida de las glándulas y la presencia de fusión de folículos que se reconocen formando un patrón de gafas de buceo o de cara de mono (F1). Con mayor detalle observamos que el infiltrado inflamatorio es de predominio linfocítico, el cual se sitúa por fuera de la banda de fibrosis lamelar perifolicular, la cual presenta colágeno claro y edematoso. No se observan daño de interfase o la presencia de cuerpos apoptóticos (F2-3). Además, se identifica descamación extensa de la vaina radicular interna, presencia de tallos foliculares asimétricos con disposición excéntrica (F4) tallos pilosos desnudos a nivel de los tractos fibrosos rodeados por inflamación granulomatosa (F5) 7.

B. Liquen plano pilar (LPP): Es el diagnóstico diferencial más difícil si se tiene en cuenta solo las características histológicas. La clave se encuentra en la ausencia de daño de interfase a nivel de la vaina radicular externa y la ausencia de cuerpos apoptóticos. Otros hallazgos que favorecen ACCC sobre LPP son: la presencia de glándulas sebáceas que rodeen a un folículo piloso en telógeno, la hiperqueratosis folicular en el infundíbulo, la fibrosis observada que suele ser más edematosa, y la presencia de tallos pilosos excéntricos y asimétricos. Ver caso 57

D. Lupus eritematoso discoide (LED): La evaluación de la epidermis interfolicular es de gran ayuda para realizar este diagnóstico diferencial. En el LED se aprecia un compromiso de interfase vacuolar. Se asocia con denso infiltrado linfocítico perifolicular, perivascular y periecrino, además de taponamiento folicular y depósito de mucina en la dermis reticular. A diferencia de la ACCC, no se observa fibrosis perifolicular concéntrica, fusión de folículos pilosos a nivel infundibular ni tallos pilosos asimétricos o excéntricos. Ver caso caso 15

A. Alopecia sifilítica: Esta entidad pertenece a las alopecias no cicatriciales. Por lo tanto, los cambios relacionados con la fibrosis perifolicular y la fusión de folículos pilosos se encuentran ausentes en esta entidad. La realización de pruebas serológicas y la correlación clínica pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.

Bibliografía:

  1. LoPresti P. Hot comb alopecia. Arch Dermatol. 1968;98(3):234. PubMed

  2. Herskovitz I, Miteva M. Central centrifugal cicatricial alopecia: challenges and solutions. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016 Aug 17;9:175-81. FreeText

  3. Ogunleye TA, McMichael A, Olsen EA. Central centrifugal cicatricial alopecia: what has been achieved, current clues for future research. Dermatol Clin. 2014 Apr;32(2):173-81. PubMed

  4. Aguh C. Updates in our understanding of central centrifugal cicatricial alopecia. Cutis. 2019 Dec;104(6):316;340. Free text

  5. Dlova NC, Salkey KS, Callender VD, McMichael AJ. Central Centrifugal Cicatricial Alopecia: New Insights and a Call for Action. J Investig Dermatol Symp Proc. 2017 Oct;18(2):S54-S56. PubMed

  6. Miteva M, Tosti A. Pathologic diagnosis of central centrifugal cicatricial alopecia on horizontal sections. Am J Dermatopathol. 2014 Nov;36(11):859-64; quiz 865-7. Pubmed

  7. Stefanato CM. Histopathology of alopecia: a clinicopathological approach to diagnosis. Histopathology. 2010 Jan;56(1):24-38. Free text

CASO  116

16 de Septiembre 

Dr. Reinhard Rodríguez. Residente Dermatopatología, Universidad CES. Mdlln. Col.   Dra. Camila Montoya. Patóloga-Dermatopatóloga.  MSPBS. Asncn, Pargy.  Dr. Rodrigo Restrepo. Patólogo-Dermatopatólogo. Profesor Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES. Mdlln. Col. 

Caso cortesía Dr.  Angela Londoño. Jefe Programa de Dermatología Universidad CES. Mdlln. Col. 

Mujer, 31 años. Dos años de placas alopécicas en vertex de cuero cabelludo, blandas. Aparición de nuevas lesiones en los últimos meses. No antecedentes de importancia.

Con los datos clínicos e histológicos suministrados ¿Cuál cree usted es el diagnóstico más probable?​​

A.  Pseudopelada de Brocq

B.  Metástasis

C.  Hemangioma epitelioide

D.  Nódulos alopécicos y asépticos del cuero cabelludo​

Solución y cierre del caso el 4 de octubre

 
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F10  CD34

F10 CD34

F11  CD3 / CD20

F11 CD3 / CD20

F12  CD3 / CD20

F12 CD3 / CD20

Respuestas 

Hemangioma epitelioide                                       Vanessa García

Pseudopelada de Brocq                                         Lizza Paz

Hemangioma epitelioide                                       Isabel Colmenero

Pseudopelada de Brocq                                         Marisol Ibar Madarriaga

Hemangioma epitelioide                                       Sonia Tello

Nód. Alop y Asépt. del CC                                      Alejandra Toro

Hemangioma epitelioide                                       Gonzalo Eguiguren

Hemangioma epitelioide                                       Fernando Cabo Gómez

Hemangioma epitelioide                                       Guillermo Ramos

Hemangioma epitelioide                                       Anónimo

Hemangioma epitelioide                                       María Janeth Vargas

Nód. Alop y Asépt. del CC                                      Guimar Jiménez                                       

Hemangioma epitelioide                                       Beatriz di Martino

Hemangioma epitelioide                                       Natalia Rodríguez

Pseudopelada de Brocq                                        Melissa Quintero

Hemangioma epitelioide                                       Bertha Yulieth Garzón Mora

Hemangioma epitelioide                                       Jeanneth Echeverry Villegas

Hemangioma epitelioide                                       Marco Alfonso Nieto García

Nód. Alop y Asépt. del CC                                      Elizabeth Milena Arciniegas

Hemangioma epitelioide                                       Julia Mesa

Hemangioma epitelioide                                       Esther Mariela Estrada

Pseudopelada de Brocq                                        Francisco Javier Merino

Hemangioma epitelioide                                      Carlos Saldaña

Respuesta

C. Hemangioma epitelioide (HE)

Descrito como hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia por Wells y Whimster en 1969 (1), fue considerado erróneamente como una variante tardía de la enfermedad de Kimura (2). Weiss y Enzinger introdujeron el término hemangioma epitelioide en 1982 (3).

El HE del tipo presente en este caso predomina en individuos jóvenes, al parecer ligeramente más en mujeres, sin predilección racial. Se manifiesta como pápulas o nódulos (F1-F2), generalmente poco sintomáticos, que cuando son múltiples tienden a agruparse en las orejas, frente, cuero cabelludo y cuello, aunque se ha descrito con menos frecuencia en otras localizaciones. Usualmente no hay otra enfermedad asociada. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar, en un pequeño porcentaje de pacientes, ligera eosinofilia. Su etiología es desconocida, sin embargo, se ha relacionado con eventos a traumáticos y fenómenos de cortocircuito arteriovenoso congénitos o adquiridos. (4, 5).

Histológicamente, el HE cutáneo es típicamente un proceso intradérmico o subcutáneo, aunque puede originarse en tejidos más profundos, incluyendo tejido óseo, pudiendo ser en este último sitio de tipo  multicéntrico y con mayor celularidad y atipismo. El HE cutáneo del tipo hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia mostrado aquí, se caracteriza por una proliferación lobulada de canales vasculares, rodeadas por un estroma fibromixoide (F3-F5), con células endoteliales de amplio citoplasma eosinófilo (F6, F8), algunas vacuoladas (F6), las cuales protruyen hacia la luz dando un aspecto empedrado (F7). El componente inflamatorio acompañante es notorio, caracterizado por un infiltrado linfoide reactivo (F3, F4) con histiocitos, plasmocitos y frecuentes agregados linfoides (F3, F9). Hay abundantes eosinófilos (F5 – F8) (5). La inmunohistoquímica para CD34 resalta el endotelio empedrado (F10), así como el infiltrado linfoide reactivo con CD20 positivo para linfocitos B foliculares y CD3 para linfocitos T interfoliculares (F11, F12). Puede haber fibrosis en los estadios tardíos, con menos hiperplasia endotelial e infiltrado inflamatorio. Es peculiar de la forma subcutánea del HE la proliferación más florida de grandes células endoteliales epitelioides que pueden volverse muy exuberantes y formar sólidos nódulos o racimos intraluminales. Por el contrario, el HE dérmico tiende a ser más pequeño y compuesto por vasos abiertos más maduros revestidos por células endoteliales menos epitelioides (5, 6, 7).

Aunque el HE cutáneo no involuciona espontáneamente, presenta en general un curso indolente, siendo la resección quirúrgica el tratamiento de elección. Sin embargo, puede recurrir hasta en un tercio de los casos después de una escisión quirúrgica incompleta (4). No se han reportado metástasis a distancia.

A un nivel más general, el HE se ha subclasificado en tres subtipos basados ​​en la morfología (8): (1) el subtipo "convencional", que no tiene infiltrados inflamatorios prominentes o mayor celularidad; (2) el subtipo de “hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia” contiene un infiltrado inflamatorio que incluye folículos linfoides y eosinófilos, como en este caso y (3) el subtipo "celular", que exhibe un crecimiento en forma de láminas de células tumorales superior al 50%.

La mayor parte de la HE con reordenamiento del FOS se detectan en el hueso y tejidos blando (6), mientras que los HE cutáneos, con características de hiperplasia linfoide con eosinofilia son negativos. Sin embargo, existe una variación significativa en la sensibilidad informada de FOSB en la inmunohistoquímica. FOSB es 75% sensible para el subtipo convencional, 100% sensible para el subtipo hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, pero sólo 10% sensible para el subtipo celular, que como se mencionó anteriormente alberga reordenamientos del gen FOS en muchos de los casos (9).

Estos estudios destacan la necesidad de examinar más a fondo si el hemangioma epitelioide pudiera abarcar entidades genéticas y clínicamente distintas.

A pesar de la heterogeneidad genética antes mencionada, la tinción nuclear fuerte y difusa para FOSB, es muy útil para distinguir el hemangioma epitelioide de sus imitadores (diferentes del hemangioendotelioma pseudomiogénico, que es también positivo para FOSB). (10)

Bibliografía:

  1. Wells GC, Whimster IW. Subcutaneous angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. Br J Dermatol. 1969;81(1):1–14.  PubMed

  2. Kung I.T., Gibson J.B., Bannatyne P.M. Kimura’s disease: A clinico-pathological study of 21 cases and its distinction from angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. Pathology. 1984;16:39–44.  PubMed

  3. Weiss SW, Enzinger FM. Epithelioid hemangioendothelioma: a vascular tumor often mistaken for a carcinoma. Cancer. 1982;50(5):970-81.  PubMed

  4. Guo R, Gavino AC. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(5):683-6.  Free text link

  5. Calonje E., Glusac E.J., Mihm M.C., Jr., North P.E., Piris A., Requena L., Sangűeza O.P., Wick M.R. Haemangioma. In: Elder D.E., Massi D., Scolyer R.A., Willemze R., editors. WHO Classification of Skin Tumours. 4th ed. IARC Press; Lyon, France: 2018. pp. 349–350.

  6. Olsen TG, Helwig EB. Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia: a clinicopathologic study of 116 patients. J Am Acad Dermatol. 1985;12(5, pt 1):781–796. PubMed

  7. Borislav A. Epithelioid hemangioma. PathologyOutlines.com website. Accessed September 30th, 2020. Free text link

  8. Papke DJ Jr, Hornick JL. What is new in endothelial neoplasia?. Virchows Arch. 2020;476(1):17-28.  PubMed

  9. Huang S-C, Zhang L, Sung Y-S, Chen C-L, Krausz T, Dickson BC, Kao Y-C, Agaram NP, Fletcher CDM, Antonescu CR. Frequent FOS gene rearrangements in epithelioid hemangioma: a molecular study of 58 cases with morphologic reappraisal. Am J Surg Pathol. 2015;39:1313–1321. Free text link

  10. Ortins-Pina A, Llamas-Velasco M, Turpin S, Soares-de-Almeida L, Filipe P, Kutzner H. FOSB immunoreactivity in endothelia of epithelioid hemangioma (angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia). J Cutan Pathol. 2018 Jun;45(6):395-402. PubMed