Respuesta 

D. Alopecia por Tracción (AT)

La dificultad inicial de este caso radica en la interpretación aislada de los hallazgos histológicos, sin una adecuada información clínica.1

La AT es un tipo de alopecia mecánica descrita por primera vez en 1907 por Trebitsch, como "alopecia croelandica",2 (F6) relacionada principalmente con técnicas de peinado particulares utilizados por prácticamente todas las culturas humanas (F7) desde hace por lo menos 30.000 años (trenzado, colas de caballo ajustadas o moños). Puede presentar un comportamiento bifásico (inicialmente reversible, y si persiste, convertirse en cicatricial e irreversible).3

La patogénesis de la AT se ha relacionado con las particulares características del cabello en los individuos con ancestro africano. 4, 5

Clínicamente, en la fase aguda se pueden encontrar pelos rotos y pústulas dentro de los folículos. Sin embargo, la mayoría de las consultas se dan en la fase tardía, cuando existe una retracción evidente de la línea de implantación fontal y/o un ensanchamiento de las líneas de separación del cabello, como este caso (F5). De manera característica se retiene una línea de cabellos cortos a modo de flequillo en en el sitio previo de implantación del cuero cabelludo.6

Raras veces se requiere una biopsia. Dado un diagnóstico inicial incompatible con el cuadro clínico en este paciente, se tomaron dos grupos de biopsias. La biopsia inicial se secciono horizontalmente (F1) y la segunda, unos meses más tarde, se tomó de dos sitios diferentes; una del centro más despoblado y la otra de la periferia. Se cortaron horizontal (F2, F3) y vertical respectivamente (F4).

Las características histológicas de la AT inicial pueden ser similares a las de la tricotilomanía (Ver caso Tricotilomanía 2), aunque con menos intensidad y consisten en aumento en el recuento de catágenos / telógenos, tricomalacia y moldes de pigmento, apenas evidentes en estos cortes (F4). En una fase más avanzada, un hallazgo característico de la AT es la tendencia a la miniaturización (F1), debido a que los folículos terminales son los afectados y los vellos y folículos miniaturizados escapan a la tracción y permanecen intactos, con una disminución importante de la relación terminales/vellos.  Las glándulas sebáceas están intactas y no hay infiltrado inflamatorio (F1), lo que ayuda a distinguirla de las alopecias cicatriciales, como apreciamos en este caso (Ver además casos relacionados: LPP 57, 87 y LEDC 15). Si no se cambian los hábitos del peinado, puede aparecer fibrosis de las unidades foliculares y alopecia cicatricial, con salida de los tallos pilosos a la dermis y pérdida tardía de unidades sebáceas. (F2, F3).1, 3,7

A. Alopecia androgenetica (incorrecta):  no existe una miniaturización real en la AT, pero sin información clínica puede hacerse ese diagnóstico con facilidad. (Ver caso AAnd 100)

B. Alopecia frontal fibrosante (Incorrecta): el patrón histológico AFF es similar al LPP (ver casos LPP 57, 87), sin embargo, la densa disposición del colágeno en el cuero cabelludo y la ausencia de estructuras foliculares, pueden llevar a ese diagnóstico.

C. Alopecia areata en patrón ofiásico (incorrecta):  una alopecia areata recalcitrante y crónica histológicamente puede presentar dificultades en su interpretación, dada la ausencia de infiltrado inflamatorio y la desviación de la morfología folicular a telógeno y folículos miniaturizados.

El tratamiento comienza por un diagnóstico temprano y eliminar la causa, generalmente un estilo de arreglo del cabello asociado a tracción sostenida.

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Bibliografia:

1. Bernárdez C., Molina-Ruiz A.M., Requena L. Histopatología de las alopecias. Parte I: alopecias no cicatriciales. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(3):158-67. Free text Link

2. Trebitsch R. Die Krankheiten der Eskimos in West-Grönland. Wiener Klin Wochenschr. 1907;20:1404-1408

3. Billero V., Miteva M. Traction alopecia: The root of the problem. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2018;11:149-59. Free Text Link 

4. A.B. Ackerman, N.W. Walton III, R.E. Jones, et al. Hot comb alopecia/follicular degeneration syndrome in African-American women is traction alopecia. Dermatopathol Pract Concept, 6 (2000), pp. 320-336

5. Miteva M., Tosti A. 'A detective look' at hair biopsies from African-Americanpatients. Br J Dermatol. 2012 Jun;166(6):1289-94. Pub Med 

6. Samrao A, Price V.H., Zedek D., Mirmirani P. The "Fringe Sign" - A useful clinical finding in traction alopecia of the marginal hair line. Dermatol Dermatol Online J. 2011 Nov 15;17(11):1.  Free Text Link 

7. Akingbola CO, Vyas J. Traction alopecia: A neglected entity in 2017.Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2017;83(6):644-649.  Free text link