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Casos  2015  Enero - Junio

CASO 15*

15  Junio 2015

 

Dra. Camila Montoya, Residente, Programa de Especialización en Patología. Universidad Católica  Nuestra Señora de la Asunción. Asunción. Paraguay.

Fotos clínicas cortesía Dra. Mónica Gaviria. Docente Dermatología Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín. Colombia.

Hombre joven con placas alopécicas en cuero cabelludo de 4 meses de evolución y placas eritematosas malares de 2 meses de evolución. En tratamiento con hidroxicloroquina, la cual suspende 15 días antes de la consulta. ANAS negativos, hemograma dentro de parámetros normales. El diagnóstico más probable es:

a. Liquen plano pilar

b. Alopecia sifilítica

c. Pseudopelada de Brocq

d. Lupus eritematoso discoide

e. Foliculitis decalvans

15. Lupus Eritematoso Discoide

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Lupus erythematosus, discoid       Jaime Arturo Mejía

Lupus eritematoso discoide           Julia Inés Mesa

Lupus eritematoso discoide           Ricardo Rueda

Lupus eritematoso discoide           María Janeth Vargas

Lupus eritematoso discoide           Anónimo 

Pienso que desde el punto de vista clínico e histologico se trata de lupus eritematoso discoide.       Ada Brizuela

Lupus eritematoso discoide           Andrea Anaya

Lupus erythematosus discoides    Iva  Johansson

Clinicamente parece un lupus discoide, pero la alopecia en apolillado sugiere alopecia sifilitica.       Maria Sarabia

Lupus eritematoso discoide            Juan Paulo

Lupus cutáneo discoide                   Jairo Mesa

Lupus eritematoso discoide            Beatriz Armand

Lupus eritematoso discoide            Esther Mariela Estrada

Lupus eritematoso discoide            Juan Manuel González

Lupus eritematoso discoide            Carlos Cortés Caballero

Lupus eritematoso discoide            Patty Ochoa

Lupus Eritematoso Discoide Crónico (LEDC)

 

Este caso es interesante porque desde el punto de vista histológico no se observa casi compromiso epidérmico. No hay hiperqueratosis o taponamiento folicular y el engrosamiento de la membrana basal fue difícil de documentar (F6, F5). Casi todos los hallazgos fueron en la dermis media y profunda, hasta el punto de simular un lupus tumidus. Esta ausencia de cambios superficiales es consecuencia de un tratamiento prolongado con medicamentos tópicos.

El LEDC es una causa frecuente de alopecia cicatricial de tipo linfocitario en mujeres de edad media. La afectación del cuero cabelludo es común siendo el vertex y la región temporo-parietal las más afectadas (F1, F2). Histológicamente en los casos no tratados, se presenta una dermatitis de interfase con degeneración vacuolar de la capa basal, inflamación crónica linfocitaria perifolicular, perianexial y perivascular (F3, F4). La dermatitis de interfase se extiende a todas las membranas basales (F9). Hay folículos pilosos dilatados con tapones de queratina laminar, engrosamiento de la membrana basal (F6, F7), mucina en la dermis  (F5, F8, F9, F10) y en casos severos, fibrosis perifolicular, destrucción de las unidades pilosebáceas y formación de cicatriz (F4).

El diagnostico diferencial se establece con el liquen plano pilaris. Clínicamente este último presenta una placa alopecica atrófica, con borde activo y centro atrófico. Histológicamente hay una dermatitis de interfase liquenoide, perifolicular de intensidad variable, sin compromiso de epidermis interfolicular, anexos o plejos vasculares. Sin embargo la destrucción folicular y fibrosis perifolicular son notables.

Referencias:

1. Stefanato, C. M.  Histopathology of alopecia: a clinicopathological approach to diagnosis. Histopathology, 2010 56(1), 24-38.  Pubmed 

2.  Bernárdez C. et al . Histologic Features of Alopecias: Part II: Scarring Alopecias. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(4):260-270.  Pubmed 

Free Text Link

3. Fabbri, P., Amato. et al. Scarring alopecia in discoid lupus erythematosus: a clinical, histopathologic and immunopathologic study. Lupus, (2004) 13(6), 455-462.  PubMed

CASO 14*

31 mayo 2015

 

Dra.Lina Vanesa Gómez Residente, Programa de Especialización en Dermatología. Universidad Pontificia Bolivariana.

Mujer, 19 años, lesiones asintomáticas equimóticas planas en piernas. Una de ellas ulcerada. El diagnóstico más probable es :

a. Púrpura trombocitopénica idiopática

b. Síndrome de Trousseau

c. Síndrome antifosfolípido

d. Vasculitis leucocitoclastica

e. Panarteritis nodosa

14. Vasculitis Leucocitoclástica (VL)

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Vasculiitis leucocitoclástica                         Jairo Mesa

Vasculiitis leucocitoclástica                         Verónica Alba A.

Vasculiitis leucocitoclástica                         María Herrera

Vasculiitis leucocitoclástica, NOS               Jaime Arturo Mejía

Vasculiitis leucocitoclástica                         Esther Mariela Estrada

Vasculiitis leucocitoclástica                         Ricardo Rueda

Panarteris nodosa                                        Anónimo

Vasculiitis leucocitoclástica                         Clara Jaramillo

Vasculitis Leucocitoclástica (VL)

En este caso la presencia de ulceración (F1) hace sospechar un compromiso más profundo de medianos vasos (panarteritis nodosa-PAN) o mixto de pequeños y medianos vasos (poliangeítis microscópica-PAM), sin embargo, esta presentación se puede ver en las VL severas que involucran muchos vasos (F3). Los hallazgos histopatológicos revelan un infiltrado de polimorfonucleares afectando vasos dérmicos superficiales y profundos (capilares o vénulas postcapilares) (F2), con un número variable de células mononucleares y eosinófilos, polvo nuclear (leucocitoclasia), necrosis fibrinoide alrededor de la pared de los vasos (F3), edema endotelial y extravasación de glóbulos rojos (F4-7). No olvidar que la VL puede ser una manifestación importante de otras formas de vasculitis (Wegener).

Con respecto a los diagnóstico diferencial, se diferencia de la PAM por el compromiso de arteriolas, capilares y vénulas; de la PAN por el compromiso de arterias en la dermis profunda o en el tejido celular subcutáneo; en el caso del síndrome antifosfolípido y el síndrome de Trousseau hay vasculopatía trombótica sin o con mínimo infiltrado inflamatorio perivascular; finalmente la púrpura trombocitopénica idiopática se caracteriza por hemorragia perivascular sin vasculitis.

Referencias

  • Micheletti RG, Werth VP. Small vessel vasculitis of the skin. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(1):21-32.  Pubmed

  • Goeser MR, Laniosz V, Wetter DA. A Practical Approach to the Diagnosis, Evaluation, and Management of Cutaneous Small-Vessel Vasculitis. Am J Clin Dermatol. 2014 Aug;15(4):299-306.  Pubmed 

  • Tirumalae R. Histopathologic approach to cutaneous vasculitis. Indian J Dermatopathol Diagn Dermatol. 2014;1(1):2-6.   Free Full Text

CASO 13*

15 mayo 2015

 

Dra. Ana Muñoz. Residente, Programa de Especialización en Dermatología. Universidad Pontificia Bolivariana.

Caso cortesía Dra. Luz Marina Gómez.  Jefe Programa de Dermatología. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín. Col.

Hombre joven. Placa alopecica supurativa en vertex. El diagnóstico más probable es :

a. Foliculitis decalvans

b. Foliculitis disecante

c. Acne keloidalis

d. Pseudopelada de Brocq

e. Lupus discoide 

 

13. Foliculitis Decalvans

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Foliculitis decalvans          Jairo Mesa                               Foliculitis Disecante          Natalia Calle

Tufted hair folliculitis / Folliculitis decalvans                  Jaime Arturo Mejía

Foliculitis decalvans          Maria Janeth Vargas              Foliculitis decalvans          Julia  Inés Mesa

Foliculitis Decalvans          Esther Mariela Estrada         Foliculitis decalvans          Clara Jaramillo

Foliculitis decalvans (FD)

Discusion

La FD es una alopecia cicatricial neutrofílica primaria. Existe controversia con respecto a su definición: algunos la consideran una entidad especifica, otros un diagnóstico de descarte y unos pocos una forma de alopecia central centrífuga. Se presenta en pacientes adultos, predominio masculino, como pápulas eritematosas inflamatorias y pústulas localizadas en vertex, asociado a pelos en penacho y formación de placas alopécicas mal definidas (F1-F2).

Cuando la biopsia se toma del borde activo de la lesión hay un infiltrado perifolicular e intrafolicular de neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas con compromiso del segmento superior alrededor del infundíbulo (F1- F3). Los infundíbulos se fusionan, rodeándose de fibroplasia e inflamación dando lugar a politriquia y pelos en penacho (F1, F7-Abajo). El adelgazamiento e inflamación del epitelio de los folículos afectados permite que el tallo piloso migre y se encuentre libre en la dermis (F4). En los estadios más avanzados puede haber células gigantes de cuerpo extraño y granulomas.

Se debe diferenciar de la foliculitis disecante que se presenta con infiltrado inflamatorio localizado de forma más profunda con respecto al folículo piloso y que en estadios avanzados puede llevar a formar tractos fistulosos (Ver caso 11); y del acné queloidal de la nuca que presenta fibrosis y cicatrización hipertrófica.

Referencias

  • Bernárdez C, Molina-Ruiz AM, Requena L. Histologic Features of Alopecias: Part II: Scarring Alopecias. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(4):260-270. Pubmed   Free Full Text

  • Vañó-Galván S, Molina-Ruiz AM, Fernández-Crehuet P, Rodrigues-Barata AR, Arias-Santiago S, Serrano-Falcón C, et al. Folliculitis decalvans: a multicentre review of 82 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Feb 12. Pubmed

  • Jahns AC, Lundskog B, Nosek D, Killasli H, Emtestam L, Alexeyev OA. Microbiology of folliculitis decalvans: a histological study of 37 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(5):1025-6. Pubmed

 

Foliculitis en penacho

CASO 12 *

30 Abril 2015

Dr. Andrés Flórez. Residente, Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES. Medellín. Col.

Mujer, 46 años, pequeño nódulo hombro izquierdo. Diagnóstico clínico de CBC.

El diagnóstico más probable es :

a.      Neurotequeoma

b.      Perineuroma

c.       Neurilemoma

d.      Dermatofibroma

e.      Colagenoma estoriforme

12. Colagenoma estoriforme (fibroma Esclerótico)

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Colagenoma Estoriforme (Fibroma Esclerótico)                 Maria Janeth Vargas

Colagenoma Estoriforme         Verónica Alba                               Colagenoma Estoriforme         Jairo Mesa

Colagenoma Estoriforme         Juan David Ruiz                            Colagenoma Estoriforme         Juan M. Gonzalez

Dermatofibroma                       Monica Gaviria                              Colagenoma Estoriforme        Natalia Calle

Colagenoma Estoriforme        Angela Seidel                                 Dermatofibroma                       Anónimo  

Storiform collagenoma (sclerosing fibroma), if multiple Cowden S               Jaime Arturio Mejía.

Colagenoma Estoriforme        Anónimo                                         Collagenoma Estoriforme        Julia  Inés Mesa

Collagenoma Estoriforme        Juan P Martinez Gomez               Collagenoma Estoriforme        Esther Mariela Estrada

Dermatofibroma                        Anónimo                                        ColagenomaEstoriforme          Clara Jaramillo

Colagenoma Estoriforme         Anónimo                                         Perineuroma                              Anónimo 

Colagenoma Estoriforme (Fibroma Esclerótico)

DISCUSIÓN

Es un tumor infrecuente y benigno que se presenta en todas las razas, con discreto predominio femenino.  3º y 4º décadas de la vida. Clínicamente es muy difícil de diagnosticar, pero histológicamente es muy fácil.

Se ha descrito en cualquier parte del cuerpo, incluyendo mucosa oral, observándose generalmente como nódulo bien circunscrito, indurado, sin un color específico y asintomáticos, de una evolución de meses a años.

Histológicamente se identifica una lesión dérmica bien delimitada, no encapsulada (F1), compuesta por gruesas bandas de colágeno hipocelular, esonofílico y/o hialinizado, entrelazadas y separadas por hendiduras donde se puede observar mucina (F3,6,8). Con la tinción de Tricrómico de Masson se confirma su naturaleza colagenosa (F2,4,5,9). Hay ausencia de fibras elásticas. El perfil inmunohistoquímico no es especifico, mostrando solamente que se trata de una lesión de estirpe mesenquimal y fibroblástica, con  crecimiento activo (positividad para vimentina, AML, CD34 y CD99). El diagnóstigo diferencial histopatológico debe hacerse con el dermatofibroma, un queloide y un lipoma esclerosante. Como apunta el Dr Jaime Arturio Mejía, si hay mùltiples lesiones, debe descartase un sìndrome de Cowden.

  • Navarrete-Franco G, Ramos-Garibay JA, González-Gonzales M, Maya-Aranda SE y col. Fibroma esclerótico. Comunicación de 16 casos. Estudio clínico-patológico y revisión de la literatura. Dermatol Rev Mex 2013; 57:104-110.  Full Text Link

  • Herd KA, García SM, Schorh RG y col. Fibroma esclerótico. A propósito de 11 observaciones. Arch Argent Dermatol. 2004; 54:161-165.   Full Text Link

CASO 11*

15 Abril 2015

 

Dra. Luisa Fernanda Ríos. Residente Programa de Especialización en Dermatología. Universidad Pontificia Bolivariana. Dra. Mónica Salazar Malliquinga. Residente Programa de Especialización en Dermatolatología. Universidad CES. Caso clínico cortesía Dr. Ernesto Peña. MD Dermatólogo, Clínica Medellín. Medellín. Col.

Hombre, 45 años, supuración en región occipital y vertex. El diagnóstico más probable es :

a.      Miasis

b.      Alopecia cicatricial centrífuga central

c.       Foliculitis disecante

d.      Acné keloidiano

e.      Foliculitis decalvans

11. Foliculitis (Celulitis) disecante

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RESPUESTAS RECIBIDAS

 

Angela Seidel                      Foliculitis disecante (foliculitis y perifoliculitis abscedens et sutfodiens)

Jairo Mesa                            Creo que es una alopecia cicatricial (disecante o centrífuga central)

Verònica Alba                      Foliculitis disecante. Aunque la histología de la foliculitis decalvans es prácticamente idéntica.         

Juan David Ruiz                   Foliculitis disecante              

Maria Janeth Vargas           Foliculitis disecante

Esther Mariela estrada      Foliculitis disecante

Julia Inés Mesa                    Foliculitis disecante

Foliculitis (Celulitis) Disecante

DISCUSIÓN

La foliculitis (celulitis) disecante del cuero cabelludo - perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens (Spitz y Hoffman) es una dermatosis rara que representa el 1 al 2% de las alopecias cicatriciales. Afecta principalmente a hombres jóvenes de raza negra. Puede presentarse asociada a hidradenitis supurativa, acné conglobata (Triada de oclusión folicular) y a veces, quiste pilonidal. Sin embargo, en la actualidad, se piensa que son entidades diferentes, con diferente respuesta al tratamiento.

Al examen físico se observa una foliculitis crónica y recurrente que forma abscesos, tractos fistulosos y cicatrices. El principal mecanismo involucrado en la fisiopatología es la hiperqueratosis folicular que lleva a oclusión y dilatación del folículo piloso.

A diferencia de las otras alopecias cicatriciales su mayor punto de ataque es la porción mas profunda del folículo. Para su  diagnostico se requiere entonces la realización de una biopsia cutánea generosa que incluya grasa subcutánea (F1). Respecto a la histopatología en los estadios iniciales se observan folículos aparentemente sanos y en lo mas profundo de la biopsia un denso infiltrado inflamatorio perifolicular que termina en la destrucción de la unidad pilosebácea (F1). Pueden haber francos abscesos que llegan al tejido celular subcutáneo (F2-F3).

El infiltrado inflamatorio está constituido principalmente por neutrófilos, linfocitos e histiocitos  (F4, F5, F6) que más adelante pueden formar tractos fistulosos. Siempre se debe descartar la presencia de un microorganismo de cualquier tipo; parasitario, bacteriano o micótico. El tratamiento es frustrante, siendo al parecer la isotretinoina la mejor opción.

Caso publicado en 

Valencia VG, Malliquinga MS, Molina RR, Santamaria FEP (2021) Perifolliculitis Capitis Abscedens Et Suffodiens: A Case Report and
Literature Review. J Clin Cosmet Dermatol 5(2): dx.doi.org/10.16966/2576-2826.167. Free text link

​

Bibliografía

​

  • Brănişteanu DE, Molodoi A, Ciobanu D, Bădescu A, Stoica LE, Brănişteanu D, Tolea I. The importance of histopathologic aspects in the diagnosis of dissecting cellulitis of the scalp. Romanian Journal of Morphology and Embryology. 2009; 50(4):719–724. Pubmed  Full Text Link 

  • Scheinfeld N. Dissecting cellulitis (Perifolliculitis Capitis Abscedens et Suffodiens): a comprehensive review focusing on new treatments and findings of the last decade with commentary comparing the therapies and causes of dissecting cellulitis to hidradenitis suppurativa. Dermatol Online J. 2014 May 16;20(5):22692. Pubmed   Full Text Link

​

CASO 10*

31 Marzo 2015

 

Dra. María Janeth Vargas. Patóloga y Dermatopatóloga. Profesora Dermatopatología del Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES. Medellín. Col

Mujer, 30 años. El diagnóstico más probable es :

a.      Poro dilatado

b.      Tricoepitelioma

c.       Tricofoliculoma

d.      Tricoadenoma

e.      Hamartoma quístico folículo sebáceo

10.Tricoadenoma

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RESPUESTAS RECIBIDAS

 

Tricofoliculoma                 Jairo Mesa                           Tricoadenoma                   Anónimo

Tricoadenoma                  Angela Seidel                      Tricoadenoma                  Natalia Bucheli

Tricofoliculoma                 Anónimo                             Tricofolicloma                   Clara Jaramillo

Tricoadenma                     María Hicks                         Tricoadenoma                  Gerardo Prada

Tricoadenoma                  Luisa Fernanda Ríos          Tricoadenoma                   Julia Mesa

Tricofoliculoma                Esther Mariela Estrada      Tricoadenoma                   Verónica Alba

Tricoadenoma                  Andrea Amaya                    Tricoadenoma                   Anónimo

Tricoadenoma                  Jaime A. Mejía                     Tricoadenoma                   Iva johansson

Tricoadenoma

DISCUSIÓN

Es uno de los pocos tumores tricogénicos que se presenta en cara y glúteos, de resto, clínicamente, no presenta nada en especial. Descrito por Nikolowski en 1958, es una neoplasia folicular benigna, altamente diferenciada de predominio epitelial. Afecta igualmente hombres y mujeres en un amplio rango de edad.

En el estudio histopatológico se observa una lesión dérmica bien circunscrita, no encapsulada constituída por múltiples estructuras infundíbulo-quísticas redondas u ovaladas (F1-F2), conectadas unas con otras en un patrón “espalda contra espalda” por medio de cordones de células epiteliales (F3-F4), que pueden extenderse focalmente hasta el tejido celular subcutáneo. Las formaciones quísticas tienen todas las características del epitelio infundibular con una capa periférica de células basales en empalizada (F7), presencia de capa espinosa y granulosa atenuada y hacia el centro de los quistes se observan masas cornificadas dispuestas en forma laminar. También pueden tener elementos de epitelio ístmico con intensa eosinofilia (F8), queratinocitos necróticos y a veces ductos con superficie crenulada, representando diferenciación sebácea. El estroma es fibroso y paucicelular con hendiduras entre éste y la dermis normal, acompañándose de reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño (F5-F6).

Entre los diagnósticos diferenciales histopatológicos se encuentran el nevus comedónico, carcinoma microquístico anexial, tricoepitelioma desmoplásico y sebaceoma.

 

Shimanovich I1, Krahl D, Rose C. Trichoadenoma of Nikolowski is a distinct neoplasm within the spectrum of follicular tumors. J Am Acad Dermatol. 2010;62(2):277-83.  PubMed.

*CASO 9

 15 Marzo 2015

 

Dra. Natalia Bucheli. Residente Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES. Medellín. Col.

Caso cortesía Dr. Ernesto Peña. Dermatológo Clínica Medellín.

 

Mujer de 97 años. Muy deteriorada. Múltiples lesiones ampollosas principalmente en extremidades . No compromiso de cavidad oral. El diagnóstico más probable es:

a.    Pénfigo vulgar

b.    Penfigoide ampolloso

c.     Porfiria cuánea

d.    Penfigoide cicatricial

e.    Epidermolisis ampollosa

9.Penfigoide Ampolloso

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RESPUESTAS RECIBIDAS

 

Penfigoide cicatricial, aunque el diagnóstico necesita la IME (princiapalmente para diferenciar de

una EBA).     Anónimo

Penfigoide ampolloso.    Natalia de la Calle

Penfigoide ampolloso.    Angela Seidel

Penfigoide ampolloso.    Jairo Mesa

Penfigoide ampolloso. Debe confirmarse con IFD.     Julia Mesa

Pénfigo vulgar.     Andrea Amaya

Penfigoide ampolloso.    María Janeth Vargas

Penfigoide ampolloso.    Patricia de Castro

Penfigoide ampolloso.    Maria Isabel González

Penfigoide ampolloso.    Véronica Alba

Penfigoide ampolloso.    Esther Mariela Estrada

Penfigoide ampolloso.    Gerardo Prada

Me inclino por una ampolla subepidérmica, dada la edad de la paciente penfigoide ampolloso, pero se debe recordar que la epidermolisis ampollosa adquirida puede ser muy similar y solo la inmunofluorescencia directa con hendidura salina podría ayudarnos a diferenciar ambas entidades.     Juan David Ruiz

Penfigoide ampolloso

DISCUSIÓN

El pénfigoide ampolloso (PA) es la enfermedad ampollosa autoinmune más común. Es frecuente en adultos y ancianos, como en este caso. Clínicamente tiene dos fases: la no ampollosa y la ampollosa. En la primera hay lesiones  urticariales. En la segunda hay ampollas tensas  localizadas en los sitios de flexión, tronco y abdomen (F1), con o sin compromiso de mucosas. En la etapa temprana no ampollosa, histológicamente se reconoce edema papilar asociado a infiltrado linfohistiocitico perivascular que se acompaña de eosinófilos ocasionales (F6). Hay espongiosis eosinofílica y cambio hidrópico de la basal. Posteriormente se reconocen ampollas uniloculares subepidérmicas (F2-3), cubiertas por un epitelio que puede estar normal o focalmente necrótico (F5). En el piso de la ampolla se conserva el contorno festoneado de las papilas dérmicas, como proyecciones dentro de la vesícula (F4, 7, 9 y 10).  La dermis esta infiltrada por eosinófilos y células mononucleares (8). Ambas etapas pueden coexistir (F1, 2 y 6)). La inmunofluorescencia directa (IFD) de la lesión muestra depósitos de inmunoglobulina IgG y complemente C3 en la unión dermoepidérmica. Los autoanticuerpos de los pacientes con PF usualmente se activan frente a proteínas de 180 kDa o 230 kDa. Como método alternativo a la IFD y a la hendidura salina se ha intentado recurrir a estudios de inmunohistoquímica (IHQ) con anticuerpos dirigidos contra el colágeno tipo IV. En las imágenes a continuación se puede observar la positividad en el piso de la ampolla descrita en el penfigoide ampolloso (F9-10). Debe tenerse presente sin embargo que con la IHQ convencional pueden haber falsos + y -, por lo que se prefiere la IF.

 

  • Abreu-Velez A.M, Howard M.S. Collagen IV in normal and in disease process. North Am J Med Sci, 2012;4:1-8.  PubMed.

  • Baum S, Sakka N, Artsi O, Trau H, Barzilai A. Diagnosis and classification of autoimmune blistering diseases. Autoimmunity Reviews.  2014;13(4-5):482-9.  Pub Med.

  • Ujiie H1, Shibaki A, Nishie W, Shimizu H. What's new in bullous pemphigoid. J Dermatol. 2010 Mar;37(3):194-204.  Pub Med.

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CASO 8

28 Febrero 2015

 

Dra. Elsa Bibiana Peña. Residente Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES. Medellín. Col

 

Hombre, 58 años, nódulo escoriado en cuero cabelludo. Antecedente de trauma. El diagnóstico más probable es:

a.    Metástasis de adenocarcinoma de colon

b.    Dermatosis erosiva del cuero cabelludo

c.    Carcinoma escamocelular acantolítico

d.    Enfermedad de Darier

e.    Disqueratoma verruciforme

 

8. Carcinoma escamoso acantolítico

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RESPUESTAS RECIBIDAS

Carcinoma escamocelular acantolítico. Factor de mal pronóstico.     Julia Mesa

Carcinoma escamocelular acantolítico.    José Leonardo Tovar

Carcinoma escamocelular acantolítico.    Juan Manuel González

Ca Escmocelular acantolítico                       Jairo Mesa

Carcinoma escamocelular acantolítico.     Marco Alfonso

Disqueratoma Verruciforme.                      Gerardo Prada

Carcinoma escamocelular acantolítico.    Maria Janeth Varggas

Carcinoma escamocelular acantolítico.    Rafael Maestre

Carcinoma escamocelular acantolítico.    Jaime A. Mejía

Tumor pilar.     Anónimo

Carcinoma escamocelular acantolítico.    Patricia de Castro

Carcinoma escamocelular acantolítico.    Maria Isabel Gonzalez

Carcinoma escamocelular acantolítico.    Verónica Alba

Carcinoma Escamocelular acantolítico.    Juan David Ruiz

Disqueratoma Verruciforme.                     Andrea Amaya

Carcinoma escamocelular acantolítico

DISCUSIÓN

En el estudio microcópico se observa una lesión epitelial compuesta por células escamosas atípicas con separación amplia de las células tumorales (acantolisis). Se trata entonces de un carcinoma escamocelular con un patrón acantolítico o adenoide, debido a la disminución en la expresión de proteínas de unión intercelular.

Esta es una variante histológica importante de CEC, que debe ser reportada en el informe histopatológico debido a su peor pronóstico, con tasas de recurrencia entre 6 al 10% y de metástasis entre 2 al 42%.

El diagnóstico no puede ser realizado clínicamente ya que no hay una imagen característica.

 

Cassarino DS, DeRienzo DP, Barr RJ.  Cutaneous squamous cell carcinoma:a comprehensive clinicopathologic classification.  J Cutan Pathol 2006: 33: 191–206. Pub Med - Pdf

Yanofsky VR1, Mercer SE, Phelps RG.  Histopathological variants of cutaneous squamous cell carcinoma: a review.  J Skin Cancer. 2011;2011:210813. Published online 2010 Dec 29. doi:  10.1155/2011/210813. Pub Med - Pdf

CASO 7 *

15 Febrero 2015

 

Dra. María Janeth Vargas. Patóloga y Dermatopatóloga. Profesora Dermatopatología del Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES. Medellín. Col

Hombre, 60 años, con pequeño nódulo región malar. El diagnóstico más probable es :

a.      Carcinoma basocelular superficial

b.      Queratosis actínica proliferativa

c.       Hiperplasia siringoadenomatosa

d.      Tumor de Pinkus

e.      Tumor del infundíbulo folicular.

7.Tumor del infundíbulo Folicular

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RESPUESTAS RECIBIDAS:

  • Como diagnóstico de exclusión: hiperplasia siringoadenomatosa.   Anónimo

  • Hiperplasia siringoadenomatosa.   Anónimo

  • Acantoma de células claras.  Angela Seidel

  • Hiperplasia siringoadenomatosa... veo masa de celulas desprendidas desde un siringo queratinizado - Jairo Mesa

  • Hiperplasia Siringoadenomatosa - Paulina Uribe

  • Tumor del infundíbulo folicular - Julia Mesa

  • Un bonito tumor del infundíbulo folicular. - Miguel Gaitán

  • Me parece un Tumor del infundíbulo folicular. - José Leonardo Tovar

  • Tumor del infundíbulo folicular - Mariam Rolón

  • Tumor de Pinkus.  Anónimo

  • Queratosis actínica proliferativa. - Juan M.González C.

  • Hiperplasia Siringoadenomatosa. - Maria Claudia Carrillo

  • Tumor del infundíbulo folicular. - Maria Isabel Gonzalez y residentes rotantes

  • Tumor del infundíbulo folicular. - Natalia de la Calle

  •  Queratosis Actinica Proliferativa. - Gerardo Prada

  • Tumor del infundíbulo folicular. - Verónica Alba A

 

Tumor del infundíbulo folicular

DISCUSIÓN

El tumor del infundíbulo folicular (TIF) es una lesión anexial frecuentemente ignorada, con una incidencia realmente mayor de la reportada.

La dispersión de diagnósticos en este caso es interesante porque refleja lo observado en algunos de los estudios referenciados sobre el tema. Casi en una tercera parte de los diagnósticos de TIF hay sobre posición con otras entidades muy similares a las anotadas por los participantes (hiperplasia siringo adenomatosa, tumor de Pinkus, queratosis actínica proliferativa, etc.) 1.

La lesión solitaria se presenta en adultos como un pequeño nódulo queratósico, en cara y cuello. Puede llegar a confundirse con un carcinoma basocelular o una queratosis seborreica. Tambien puede encontrarse como un hallazgo incidental asociado a otras lesiones. Esta forma es la que más frecuentemente observamos en nuestro laboratorio, particularmente adyacente a lesiones neoplásicas durante cirugía de Mohs. Por esta razón se ha considerado como un patrón de reacción epidérmica más que una lesión tumoral aislada 2.

El diagnóstico definitivo es totalmente histológico. Hay una proliferación de placas de células epiteliales ístmicas, no atípicas, de citoplasma rosado pálido, que se extienden paralelas a la epidermis, con múltiples conexiones epidérmicas fenestradas en forma de cordones. Se acompañan de proliferación de células basales con empalizada periférica, presencia de cutícula eosinofílica, diferenciación ductal o asociación con lamela cornoide, quistes y remolinos córneos. Lo anterior hace pensar más en un origen ístmico que infundibular. Recientemente se ha caracterizado mejor desde el punto de vista inmunohistoquímico (CK20+, Ber-EP4 -) e histoquímico con un patrón de disposición de fibras elásticas característico y tinción PAS +  3.

El tratamiento se basa en resección quirúrgica en formas solitarias o uso de corticoesteroides, queratolíticos, crioterapia, retinoides tópicos o sistémicos en la forma eruptiva con mejoría parcial.

  1. Abbas O1, Mahalingam M. Tumor of the follicular infundibulum: an epidermal reaction pattern? Am J Dermatopathol. 2009 Oct;31(7):626-33.  PubMed

  2. Baquerizo Nole KL1, Lopez-Garcia DR, Teague DJ, Al Sayyah A, Mansoori P, Salim Al Alshehri H, Sangüeza OP. Is Tumor of Follicular Infundibulum a Reaction to Dermal Scarring?  Am J Dermatopathol. 2015;37(7):535-8.  PubMed

  3. Alomari A1, Subtil A, Owen CE, McNiff JM. Solitary and multiple tumors of follicular infundibulum: a review of 168 cases with emphasis on staining patterns and clinical variants. J Cutan Pathol. 2013 Jun;40(6):532-7.  PubMed

CASO 6*

1 Febrero 2015

 

Dra. Patricia Ochoa. Residente Rotante en el CES del Programa de Especialización en Dermatopatología. Hospital Gea González. UNAM. México.

Caso cortesía Dr. Ernesto Peña S. MD Dermatólogo. Clínica Medellín. Medellín. Col.

Joven con nódulo palpebral de rápida evolución. El diagnóstico más probable es :

a.      Infección por micobacterias

b.      Metástasis tumor de Wilms

c.      Pilomatrixoma

d.      Actinomicosis

e.      Ninguna respuesta es correcta.

6. Pilomatrixoma

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Pilomatrixoma

Este es un caso de muy fácil diagnóstico histológico y algo más complejo desde el punto de vista clínico. Sin embargo, todos los participantes estuvieron finalmente de acuerdo.

El pilomatrixoma es un tumor benigno derivado de la matriz del pelo, que puede presentarse de forma solitaria o múltiple. Es más frecuente en niños de 2 a 10 años y se observa en la región de cabeza y cuello, constituyendo la localización palpebral apenas un 6% de los casos.

Histológicamente se caracteriza por la presencia de células basaloides de aspecto matricial y células altamente queratinizadas, sin núcleos, conocidas como células fantasma. En las imágenes 3 y 4 se pueden apreciar numerosas células gigantes fagocitando estas últimas.

El tratamiento definitivo es la escisión quirúrgica. La resección incompleta puede ir seguida de recidiva. 

Bibiografía

Hassan S, Stephens E y cols. Characterizing pilomatricomas in children: a single institution experience. Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, 1551–1556. PubMed.

 

RESPUESTAS RECIBIDAS:

  • Pilomatricoma - Gerardo Prada

  • Epitelioma Calcificante de Malherbe - Anónimo

  • Pilomatricoma - Juan Manuel

  • Pilomatricoma - Maria Emma

  • Pilomatrixoma. Histología típica de esta lesión - Verónica Alba

  • Pilomatrixoma con rx de granuloma de cuerpo extraño - Angela Seidel

  • Respuesta C. Pilomatrixoma - Andres Bernal

  • Pilomatricoma. Bonitas células fantasmas que se van cornificando - Jairo Mesa

  • Me parece un Pilomatrixoma. Saludos - Jose Leonardo

  • Pilomatrixoma - Andrea Amaya

  • Pilomatrixoma. Una presentación clínica inusual ya que por lo general se presenta como un nódulo subepidérmico cubierto por piel de aspecto normal. Largo tiempo de evolución por el gran número de células fantasma - Elizabeth Ball

  • Muy bonito pilomatricoma con reacción granulomatosa a cuerpo extraño. Clínica despistadora - Julia Mesa

  • Pilomatrixoma - María Claudia Carrillo

CASO 5 *

1 Febrero de 2015

 

Dra. Andrea Maria Suárez Mendoza. Residente Rotante en el CES del Programa de Especialización en Dermatología. Instituto de posgraduacao medica Carlos Chagas. Policlinica geral do Rio de Janeiro. Brasil.

Caso cortesía Dr. Juan C. Garcés. Profesor Asociado del Postgrado de Anatomía Patológica y Postgrado de Dermatología, Universidad Estatal de Guayaquil. Dermatopatólogo del Servicio de Dermatopatología, Hospital "Luis Vernaza", Guayaquil. Médico Patólogo Hospital Oncológico Nacional "Dr. Juan Tanca Marengo" Guayaquil, Ecuador.

Mujer joven con nodulitos en el pelo. El diagnóstico más probable es :

a.      Triconodosis

b.      Piedra

c.      Tiña capits

d.      Molde peripilar

e.      Ninguna respuesta es correcta.

5. Molde peripilar

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Molde peripilar

Los moldes peripilares son formaciones tubulares queratínicas de color blanco-amarillo que envuelven el tallo piloso sin adherirse al mismo. Son asintomáticos y presentan en mujeres jóvenes que sufren excesiva tracción por peinados a tensión. Histológicamente las células de las capas radiculares, por la intensa fuerza de tracción, se acumulan en el infundíbulo, creando un tapón de queratina que forma el molde peripilar. Los diagnósticos diferenciales más importantes son:

  • La tiña capitis, es está, además de prurito hay placas descamativas con pelos cortos y frágiles y capa de esporas fácilmente visibles en HE y PAS.

  • Las liendres que no se desprenden por tracción mecánica y son ovaladas.

  • En la piedra puede observarse hifas tabicadas y artroconidios.

  • La triconodosis donde observamos el nudo que se forma en el tallo capilar y la ruptura por alteración de la cutícula y el córtex.

El tratamiento se realiza con champús y lociones queratolíticas.

Minelli, Lorivaldo. Gon, Airton dos Santos. Sales, Nádia Cristina Miguel de Marque. Cilindros capilares: relato de três casos e revisão da literatura. An. Bras. Dermatol. [online]. 2006, vol.81, n.2, pp. 159-162. Enlace activo 2 II 2015. Free full text.

RESPUESTAS RECIBIDAS:

  • Piedra (Julyana)

  • Buenas tardes, me impresiona "moldes o Vainas peripilares" por ser "nodulos" el motivo de consulta de la paciente, no mencionandose prurido asociado y adicionalmente por la foto sugestiva de la microscopia con la presencia de estructura blanca de aspecto queratotico, al rededor del pelo. Me llama la atención la presencia de minimas estructuras negras dentro de la estructura peripilar. Diagnóstico diferencial: Pediculosis ( huevos/liendras)  Pd: Lindo caso! (Laura Sofía Habib Araújo Residente de tercer año, Instituto de Pós graduação médica Carlos Chagas-Policlinica Geral do Rio de Janeiro ( Serviço Professor Omar Lupi).

  • Buenas noches por el relato de la clínica pensaria en triconodosis pero viendo las imágenes me inclino por molde peripilar (Oscar Hernandez Dermatologo policlínica geral do río de janeiro).

CASO 4 *

1 Diciembre de 2014

Dra. Elsa Bibiana Peña. Residente Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES.

Hombre joven con lesión pigmentada en planta del pie. El diagnóstico más probable es :

a.      Melanoma lentiginoso acral

b.      Melanoma nodular

c.      Tiña negra

d.      Tatuaje

e.       Ninguna respuesta es correcta.

4.Hematoma subcórneo

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DIAGNÓSTICO: NINGUNA RESPUESTA ES CORRECTA

Diagnóstico correcto Hematoma Subcórneo

Aunque el aspecto clínico de la lesión es alarmante, en la histología se evidencia una colección multilobulada de eritrocitos, localizada debajo del estrato córneo, lo que es indicativo de Hematoma Subcórneo. Esta entidad se presenta generalmente en personas jóvenes y se debe a la ruptura traumática de los capilares de la dermis papilar, usualmente asociado a actividad física intensa. A la dermatoscopia, se observa pigmentación negro- rojiza  homogénea, en el 53% de los casos, a menudo asociada a glóbulos periféricos (ver microfotografías abajo). Sin embrago, un porcentaje no despreciable (40%) de hematomas subcórneos, se presentan con patrón paralelo de crestas, generando mayor dificultad para diferenciarlo del melanoma acral, ya que este patrón dermatoscópico es muy característico de melanoma. (Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP, Saurat JH, Braun RP: Dermoscopy of subcorneal hematoma. Dermatol Surg 2004, 30:1229–1232). Para confirmar el diagnóstico se puede hacer el test de raspado, que consiste en raspar suavemente la capa córnea con un bisturí o aguja estéril, resultando en la eliminación del pigmento, en el caso de los hematomas. Finalmente, la biopsia será de gran utilidad para descartar melanoma.

La ausencia de proliferación melanocitaria descarta melanoma acral. Tampoco se observan estructuras micóticas, ni pigmento exógeno en ningún nivel de la muestra, lo que desestima las posibilidades de tiña negra o tatuaje, respectivamente.

Dermatoscopia cortesía Dra. Elizabeth Gaviria Barrera. Dermatóloga UPB.

CASO 3 *

15 Nov de 2014

Dra. Nathalie Díaz  H. Residente Programa de Especialización en Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad del Valle. Cali, Colombia.

Hombre de 55 años. Lesiones purpúricas en placas, asintomáticas, en miembros inferiores.

El diagnóstico más probable es:

a.      Vasculitis leucitoclástica

b.      Vasculitis livedoide

c.      Micosis fungoide

d.      Trastorno pigmentario postinflamatorio

e.      Púrpura pigmentaria progresiva

3. Púrpura pígmentaria progresiva

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RESPUESTAS RECIBIDAS:

Púrpura pigmentaria (Juan David Ruiz).

Correponde a púrpura pigmentaria (Carlose28).

 

Purpura Pigmentaria Progresiva

Hay un  infiltrado linfocitario perivascular superficial asociado a  depósitos de hemosiderina que resultan más evidentes con el estudio de histoquímica -azul de Prusia. Estos hallazgos, en el contexto clínico del paciente, son los de una púrpura pigmentaria progresiva.

En este caso se descartó la presencia de  vasculitis leucocitoclástica ya que no hay destrucción de la pared de los vasos con necrosis fibrinoide o  leucocitoclasia. Al no observarse trombos hialinos en el lumen de pequeños vasos de la dermis superior y media se descartó también una vasculopatía livedoide.

Algunas formas de dermatosis purpúrica pigmentaria puedne llegar a ser indistinguibles de una micosis fungoide, aunque en este caso no hubo indicios que sugirieran esta entidad, como la presencia de linfocitos atípicos intraepidérmicos.

 

Garg, Oallen, ofori MD.  Pigmented purpuric dermatoses (capillaritis). UptoDate.

 

CASO 2 *

1 nov de 2014

Dr. Miguel Gaitán. Residente, Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES.

Mujer joven con pérdida del cabello en un patrón de placas irregulares. Al examen dermatoscópico hay pelos en sacacorchos y en flama. 

El diagnóstico más probable es:

a. Alopecia areata

b. Tiña tricofitica

c. Tricotilomanía

d. Alopecia cicatricial central centrifuga

e. Hipotricosis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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TRICOTILOMANÍA

DISCUSIÓN:

Las imágenes muestran consistentemente estructuras pigmentadas oscuras en el interior de folículos pilosos que corresponden en este paciente al diagnóstico de una  tricotilomanía.

Los cilindros pigmentados han sido considerados un indicio en el diagnóstico de tricotilomanía y alopecia areata aunque pueden encontrarse en otras condiciones. Las características morfológicas de los cilindros pueden variar de una entidad a otra.

En la tricotilomanía es común observar agregación lineal de los gránulos de melanina provenientes de la corteza, que son secundarias a fuerzas de tracción menores que liberan el pigmento, conocido como el "signo de la cremallera". Otros signos que se pueden encontrarse son el del “botón”, que se observa como agregación central y globular de gránulos de melanina, rodeada por la vaina radicular interna y el de la "hamburguesa", en la forma de material orientado verticalmente, que contiene eritrocitos y material proteínico en el interior de los tallos.

No olvidar que la alopecia areata muestra con cierta frecuencia cilindros pigmentados en el canal de folículos pilosos  miniaturizados/vellos, que pueden estar asociados a infiltrado linfocítico escaso en las estelas foliculares a nivel de los cortes más profundos. 

Los hallazgos histológicos sumados a una adecuada historia clínica permitieron hacer el diágnostico correcto en este paciente.

 

Miteva M, Romanelli P, Tosti A. Pigmented casts. Am J Dermatopathol. 2014;36(1):58-63. PubMed

 

RESPUESTAS RECIBIDAS:

 

Tricotilomanía (Jairo Mesa C)

Me parece que la paciente presenta una tricotilomanía (Nathalie Diaz)

2. Tricotilomanía

CASSO 1 *

15 octubre de 2014

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Dr. Andrés Flórez. Residente, Programa de Especialización en Dermatopatología. Universidad CES.

Paciente de 39 años de edad, mujer con lesión en región escapular de 7 meses de evolución, tipo placa con pigmentaciones regular, empastada y acartonada, con piel en papel de cigarrillo.

El diagnóstico más probable es:

a) Elastofibroma dorsal

b) Amiloidosis

c) Escleredema

d) Escleromixedema

e) Morfea 

 

 

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Respuesta:

MORFEA

El diagnostico final de este caso fue el de una Morfea (Esclerodermia localizada).

La morfea es una enfermedad inflamatoria que afecta de forma primaria a la piel y los tejidos subyacentes. Histológicamente se observa engrosamiento dérmico debido al exceso de depósito de colágeno asociado a un infiltrado inflamatorio de linfocitos y plasmocitos de localización perivascular y perineural, inicialmente en la unión entre la grasa subcutánea y la dermis reticular profunda. Su intensidad es variable. En etapas evolucionadas desaparecen los anejos por atrapamiento entre fibras colágenas y disminuye el infiltrado inflamatorio, como se observa en las microfotografías 3 y 4. La epidermis puede aparecer normal o atrófica. 

Con respecto a los otros diagnósticos propuestos tenemos que el Elastofibroma Dorsal es un tumor benigno, típico en región escapular que histológicamente se distingue por presentar una mezcla entre fibras elásticas fragmentadas , colágeno, fibroblastos y mucina intersticial. El Escleredema se caracteriza histológicamente por fibras de colágeno gruesas separadas por espacios claros en dermis media y profunda sin infiltrado inflamatorio ni incremento de la cantidad de fibroblastos. Los depósitos de mucina son focales y discretos, y los anejos cutáneos se encuentran  conservados. El Escleromixedema es definido en la histología por la triada clásica que incluye depósito de mucina, proliferación de fibroblastos y fibrosis. Por último, en  la Amiloidosis cutánea primaria, histopatológicamente lo esperado es  identificar la presencia de un material amorfo hialino y eosinófilo en la dermis papilar y que se puede extender hasta la  reticular y el tejido celular subcutáneo. Además, los depósitos pueden verse rodeando anejos, vasos sanguíneos y adipocitos. 

Bibliografía

  • Marsol IB. Update on the classification and treatment of localized scleroderma. Actas Dermosifiliogr. 2013;104(8):654-66.  Free full text

RESPUESTAS RECIBIDAS:

Elastofibroma dorsal (anónimo)

Considero que el diagnóstico es Morfea  (Juan David Ruiz)

1. Morfea
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